우리나라 65세 이상의 고령 인구가 전체 인구의 16%를 넘어서면서, 이미 고령화 사회를 넘어 고령 사회로 진입했다. 2025년에는 초고령 사회 진입 기준인 20.3%에 도달할 것으로 예상된다¹⁾. 세계에서 가장 높은 고령 인구를 가진 일본에서 2020년 기준으로 인구 사망 원인에서 가장 높은 비율을 차지하는 원인은 악성 신생물이며, 그 뒤를 이어 심혈관질환과 노쇠(Frailty)가 각각 2위와 3위를 차지하고 있다²⁾. 65세 이상 노인 중 20%가 구강 건조 증상을 겪고 있으며³⁾, 노인의 전신질환 증가로 인해 약물 복용이 늘어나면서 교감신경을 자극하거나 부교감신경 및 자율신경절을 억제함으로써 구강건조증을 유발하고 있다⁴⁾. 노인들이 자주 호소하는 구강건조증은 구강 내 작열감, 발음 문제, 맛 감각의 변화, 저작 및 연하 기능에 영향을 주어 영양 상태를 악화시킬 수 있다⁵⁾. 건조한 구강 환경은 호흡기균이 구강 인두에 집락화되는 것을 증가시켜, 노인에서 흡인성 폐렴의 원인이 될 수 있다⁶⁾. 우리나라 노인의 사망 원인 가운데 흡인성 폐렴에 의한 사망률이 일반 폐렴보다 4배 이상 높은 것으로 나타났으며, 흡인성 폐렴의 원인으로는 불량한 구강 위생 환경이 지적되고 있다⁷⁾.

고령 인구의 증가는 단순히 생산연령인구의 감소를 넘어서, 사회 전반에 걸쳐 막대한 사회적 및 의료적 부담을 초래한다. 실제로 65세 이상의 노인 환자에게 소요되는 의료비는 최근 전체 의료비의 40%를 초과하고 있으며, 이는 노인 인구 증가가 이미 사회 전체의 문제임을 보여준다⁸⁾.

최근에는 휴먼서비스의 긴밀한 연계를 통해 지역사회 돌봄의 지속성을 보장하려는 노력이 있으며, 필요할 경우 공공전달체계의 개편을 검토하는 움직임이 일어나고 있다⁹⁾. 이에 정부에서는 ‘통합 돌봄 사례관리를 통한 지역사회 공동체 구축’을 제안하며 공공서비스 플랫폼의 기능을 확대하고 공공서비스 연계 및 지역화를 제시하였다¹⁰⁾. 우리나라는 병원과 시설 중심의 서비스만으로는 개인의 삶의 질 저하와 고령화에 따른 의료 및 돌봄 수요 급증에 효과적으로 대응하기 어렵다는 우려가 지속되고 있다. 또한, 노인과 장애인 등 일상생활에서 의료, 돌봄, 복지 서비스가 필요한 인구가 급격히 증가할 것으로 예상된다. 이에 따라, 노인 질병 치료비와 가정에서 돌봄을 받을 수 없는 노인들의 병원 및 시설 입소로 인한 의료비 급증으로 인해 국가와 생산연령층의 부담이 커지고, 광범위한 돌봄 사각지대가 발생할 우려가 있다. 이러한 문제에 대비하기 위해 한국형 커뮤니티케어 구상에 대한 사회적 논의가 시작되었다⁹⁾.

따라서 2019년부터 2023년 6월까지 16개 지자체에서 지역사회 통합돌봄 선도사업이 실시되었다¹¹⁾. 지역사회 통합돌봄이란 돌봄이 필요한 노인, 장애인, 정신질환자, 노숙인 등이 지역사회에서 계속 거주하는 데 필요한 보건의료, 복지, 장기요양, 주거, 생활 지원 등의 서비스를 사람을 중심으로 연계·제공하는 것이다¹¹⁾. 2023년 7월부터 2025년까지로 노인의료돌봄 통합지원 시범사업으로 명칭이 변경되어 2026년부터는 통합돌봄이 전국적으로 시행될 예정이다¹²⁾.

일본에서는 인구 고령화가 계속됨에 따라 섭식 및 연하 장애 환자에 대해 다직종 협력의 중요성을 강조하며 치과의사와 치과위생사는 팀 기반으로 전문가 활동이 필요하다고 하였다^13,14). 또한 일본에서는 1994년에 진료 수가 개정으로 의과와 치과 분야에 ‘섭식기능요법’ 수가가 처음으로 신설되었으며, 당시에는 185점에 월 4회까지 산정할 수 있었다. 그러나 2006년에는 섭식기능요법 수가 산정일수 제한이 완화되어, 구강 재활 치료가 시작된 날부터 3개월 이내에는 해당 수가를 매일 산정할 수 있게 되었다. 그리고 2020년에는 섭식기능요법 수가 산정 시 병행할 수 있도록 섭식연하지원 가산 수가가 신설되어, 200점으로 주 1회 산정할 수 있도록 하였다¹⁴⁾.

우리나라는 치과건강보험에 구강 기능 재활 치료에 대한 수가체계가 부족할뿐 아니라 비급여로도 수행하고 있지 않은 실정이며, 일부 지자체 지역사회 통합돌봄 대상자에게 구강근기능 강화 훈련이 시범사업으로 시행되고 있다¹⁵⁾. 특히 천안시의 경우 2019년 9월부터 현재까지 치과의사와 치과위생사가 재가 방문에 의한 전문 구강위생 관리와 구강근기능 강화 훈련을 수행하고 있다¹⁵⁾. 초고령 인구가 세계 제1위인 일본에서 치과의사와 치과위생사가 수행하는 구강 재활 업무 현황은 초고령 사회를 앞두고 있는 국가에서 간과할 수 없는 문제이다. 따라서 우리나라는 구강 보건 발전 방향을 위한 치과 전문가의 역할에 관한 방향성 측면에서 시사하는 바가 크며¹⁶⁾, 특히 방문 구강건강관리에 의한 수가 체계 구축은 시급한 실정이다.

이에 본 연구의 목적은 재가 방문 구강건강관리 중재 활동에 참여한 치과위생사를 대상으로 방문구강관리 중재에 관한 수가 산정에 필요한 요소들을 심층적으로 탐색하여 방문 구강건강관리 수가 체계 마련에 기초자료로 제공하기 위함이다.

1. 연구설계

이 연구는 커뮤니티케어 사업에 해당하는 지역사회 통합돌봄 사업과 노인 의료·돌봄 통합지원 사업에 참여한 치과위생사들의 경험에 근거하여 제공자의 요구도와 경험, 수가 산정 시 필요한 요소들을 기술하고 탐구하기 위한 질적 내용 분석연구로서 초점집단인터뷰(Focus Group Interview, FGI)를 적용하였다.

2. 연구대상

연구 참여자는 연구의 목적이 설명된 후, 자발적으로 연구 참여에 동의한 노인 의료·돌봄 통합지원 사업에 참여 경험이 있는 중재 제공자 9명을 최종 연구대상자로 선정하였다. 본 연구는 헬싱키 선언을 준수하였으며, 연구대상자의 윤리적 보호를 위해 단국대학교 기관 생명윤리위원회의 심의를 받은 후 진행되었다(IRB: DKU 2023-08-045-002).

3. 자료수집

FGI는 2023년 10월 26일에 D 대학 실험실에서 실시하였고, 총 인터뷰에 소요된 시간은 약 120분 정도였다. 탐색적 연구의 특성에 따라 인터뷰 문항을 구성하는 과정에서 연구의 ‘개방성 원칙(principle of openness)’을 따랐으며, 참여자의 동의하에 인터뷰를 녹음하여 필사하고 주제 분석에 사용하였다¹⁷⁾. Krueger와 Casey¹⁸⁾가 제시한 질문 방식과 절차를 적용하여 주제 분석을 수행하였고, 도입 질문, 주요 질문, 마무리 질문 등 단계를 구분하여 개방형으로 진행하였다. 책임 연구자가 진행자 역할을 맡아 Basch¹⁹⁾의 가이드라인을 따라 참여자들의 의견이 치우치지 않도록 하고, 모든 참여자가 자신의 의견을 균형 있게 표출할 수 있는 지지적이고 긍정적인 분위기를 조성하였다. 이를 통해 참여자들 간의 상호작용을 촉진하고, 대화의 흐름이 끊기지 않도록 하면서 조사 주제에 대한 적절한 언급과 화제 전환을 자연스럽게 유도하였다. 인터뷰는 진행자와 참여자의 자기소개로 시작되었고, 인터뷰의 녹음과 녹취, 익명성 보장, 연구 결과의 비밀 보장, 연구 목적에만 사용됨을 설명하고 참여자들의 자발적인 동의를 얻은 후 진행되었다. 인터뷰 말미에는 기록한 내용을 중심으로 연구자의 이해와 해석을 참여자들에게 확인받았고, 인터뷰 종료 후에는 디브리핑(debriefing)을 통해 주요 내용을 검토하였다. 질문 내용은 다음과 같다(Table 1).

Table 1 Questionnaire

Question		Contents
1. Introduction question		- Greeting
2. Conversion question		- Motivation to oral health care at home
3. Main question	3-1. Perception of visiting oral health care providers	- Need for oral health care services at home
		- Oral health of older adults
	3-2. Scope of practice of visiting oral health care	- Scope of practice in home-based oral health care
		- Differences in clinical dental hygienist duties
	3-3. Costing factors	- What should be included in the number factor
		- What counts
		- Physical effort, mental effort, stress
		- Time spent on interventions
		- Total time spent on the activity
	3-4. Positive change	- Future prospects for oral healthcare visits
4. Closing question		- Questions or additional experiences

4. 자료분석

수집된 음성 기록은 네이버 AI ‘CLOVA NOTE’ 프로그램을 이용해 텍스트로 변환하였다. 연구의 목적에 부합하는 부분을 선별하기 위해 중재 제공자의 경험을 참고하고, 수집된 자료를 분석하여 귀납적으로 이론을 도출하는 근거이론 방법을 사용하였다. 방문 구강 건강 관리 중재 프로그램 서비스 제공 시의 경험을 주요 주제와 의미에 따라 분류하였으며, 열거된 세부 키워드는 주제에 맞게 재배치하거나 통합하여 범주화하였으며, 출현 빈도가 높은 단어는 ‘워드 클라우드 생성기 3.7’ 프로그램을 사용해 강조하였다. 인터뷰 답변에서 중요성과 관심도가 높은 어휘를 시각화하여 분석하였다. 범주화된 자료는 질적 연구에 경험이 있는 전문가 2인의 자문을 받아 검토하였다.

1. 연구 참여자의 특성

참여자의 연령은 25세에서 57세까지였고 방문구강건강관리 업무 경력은 2년 6개월에서 6년까지였으며, 참여자의 인구 사회학적 특성은 다음과 같다(Table 2).

Table 2 General characteristics of participants

Participant	Age	Gender	Type	Clinical career (yrs)	Visit oral health care career (yrs)
A	33	F	Clinical, educator	11	5
B	31	F	Clinical, educator	8	3
C	29	F	Clinical	1	3
D	39	F	Clinical	15	3
E	25	F	Educator	2	3
F	26	F	Clinical	3	5
G	30	F	Clinical	8	2.6
H	39	F	Clinical, educator	15	4
I	57	F	Educator	7	6

2. 방문구강관리 제공자의 경험에 관한 의미 도출

참여자들의 방문구강관리에 대한 경험에 관한 의미를 분석한 결과, 총 61개의 의미단어와 13개의 하위범주가 도출되었고, ‘노인 구강건강 문제’, ‘방문 치과위생사의 업무 제도’, ‘방문구강관리의 필요성과 현실’, ‘수가와 보상체계’ 총 4개의 중심의미로 범주화하였다(Table 3).

Table 3 Semantic analysis of the experience of visiting oral care providers

Category	Division
1. Oral health issues in the elderly	- Systemic diseases
	- Polypharmacy
	- Dry mouth
2. Visiting oral care dental hygienists and the system	- Scope of practice
	- Legal System
3. The need and reality of visiting oral care	- Access to healthcare
	- Lack of personnel and resources
	- Institutional limitations
	- Lack of training and awareness
4. Fees and compensation system	- Transportation, material costs
	- Additional cost
	- Time required
	- Physical effort, mental effort, stress

3. 방문구강관리 제공자의 경험에 관한 의미 기술

3.1. 노인 구강 건강문제

노인 구강건강의 주요 문제에 대한 질문에서 중재 제공 참여자들은 대상자의 전신질환과 만성질환, 다약제 복용으로 자정 작용이 감소하고 구강건조감이 있는 어르신이 대다수를 차지한다고 하였다(Fig. 1).

Figure 1. Oral health issues in the older adults.

(1) 전신질환, 다약제 복용, 구강 건조

“이제 초고령화 사회로 진입을 하면서 고령의 노인 인구수는 꾸준하게 증가하고 있고 노화로 인해서 많은 전신질환을 앓게 되는데, 전신질환은 구강 건강하고 직·간접적으로 영향이 있고 또한 이런 전신질환으로 인하여 노인들의 상당수가 다약제를 복용을 하다 보니, 기본적으로 구강 안이 많이 건조하고 타액의 자정 작용이라든지 이런 부분이 많이 떨어지다 보니까 구강 상태가 컨디션이 좋을 수가 없죠. 그런데 현실적으로 노인분들은 치과에 직접 이렇게 접근을 하기에 경제적인 부분도 있고, 물리적으로 접근하기에도 한계가 크기 때문에 이왕이면 찾아가는 방문 구강관리 서비스, 그걸 통해서 구강 케어를 평상시 받을 수 있다면 그게 그분들의 삶의 질 수준 향상에도 크게 중요할 것이라고 생각합니다.” (중재 제공자 C)

“대상자분들은 다양한 전신질환이 있는데, 그중 고혈압과 당뇨, 근골격계질환이 있는 대상자분들이 대부분이에요. 치매, 와상환자 등, 우울증과 수면장애가 있는 대상자들은 약속을 잡고 오전 일찍 방문하면 신경질적으로 감정의 기복이 심한 경우도 있었습니다.” (중재 제공자 H)

“방문 어르신들 모두 여러 가지 약을 한 번에 복용하고 있어요. 항우울제나 항고혈압제 이뇨제를 먹는 어르신의 경우 타액 분비가 감소해서 입안과 구각 부위가 건조해서 항상 먼저 구강 내외 마사지를 진행 후 구강위생관리를 하고 있어요. 타액이 진득진득하고 점도가 증가하여서 마사지를 해도 타액 분비가 잘 안되는 경우도 있어요.” (중재 제공자 I)

3.2. 방문구강관리 치과위생사의 업무와 제도

방문구강관리 치과위생사의 업무와 제도에 대한 질문에서 중재 제공자들은 법적으로 제공할 수 있는 업무는 법적 테두리를 벗어나서는 안 된다고 인지하고 있었다. 다만, 대상자의 구강 건강문제는 개개인의 특성을 충분히 반영하고 구강 기능 재활에 대한 수가가 법적, 제도적으로 구축되어야 한다고 하였다(Fig. 2).

Figure 2. Home visit oral care services and systems by dental hygienists.

(1) 업무 범위

“나도 모르게 이 부분까지 제공해도 되겠지? 하는 업무 영역이 있잖아요. 그렇지만 법적으로 제공할 수 있는 업무를 항상 리마인드를 하면서 법적인 테두리를 벗어나지 않도록 수행해야 한다고 생각합니다.” (중재 제공자 G)

“구강 위생 관리도 당연히 너무나 중요하지만 식이 조절 같은 부분이 업무 범위에 포함되면 좋을 것 같습니다. 식이 조절이 식이 지도를 하는 역할이라서 중요하며, 씹지 못하고 잘 삼키질 못하므로 저작 운동이나 삼킴 훈련 등에 대한 식이 지도가 포함되면 좋을 것 같아요. 요즘 고령자를 위한 식이지도 관련 연구가 나오고 있으나(고령자식 구강에 맞게 맞춤형 식단 개선) 연구가 실무로 전환되는 것이 필요할 것 같습니다.” (중재 제공자 F)

“저는 임상에서 15년 있었는데. 임상은 거의 치료 위주예요. 환자가 많은 병원이라서 이분들한테 개인별 TBI를 간단하게라도 할 수 있는 게 미흡하고 거의 치료 위주고요. 재가 방문구강관리를 하면 예방과 교육이 정말 잘 되어요.” (중재 제공자 D)

“임상에서는 빨리 스케일링하고 빨리, 빨리, 빨리 대기 환자분들을 모셔야 하는 부분이 있는데, 방문구강관리에는 대상자에게 정말 필요한 것에 대해 집중적으로 더 케어할 수 있고, 또한 대상자가 노인이다 보니까 한 번으로는 사실 많이 부족하기에 지도적인 부분을 반복적으로 훈련할 수 있는 것이 방문구강관리의 큰 장점인 것 같습니다.” (중재 제공자 G)

“우선 대상자 차이가 크죠. 방문구강관리는 노인만 해당되고, 치과에 오시는 분들은 거동이 가능하시고 경제적으로도 여유가 있으시고 뭔가 교육을 해드렸을 때도 좀 더 빨리 받아들이시기 때문에 대상자의 차이가 좀 큰 것 같고요. 임상에서는 보험 청구를 할 수 있고 치과는 돈을 벌 수 있잖아요. 근데 방문구강관리에는 제도적으로 많이 보완이 필요할 것 같아요.” (중재 제공자 A)

“현재 저희가 진행하고 있는 구강보건교육, 구강근기능 훈련, 입체조, 구강 마사지, 전문가 구강위생관리, 구강건조증 관리, 의치 청소 및 관리방법 지도, 필요한 경우 치과에 방문하도록 권유하는 것이 방문 치과위생사의 업무의 범위라고 생각됩니다.” (중재 제공자 H)

(2) 법적 제도

“전국적으로 방문구강관리를 제공 받을 수 있는 대상자가 확대되고, 모든 국민이 수혜자가 되려면 우선 수가가 정해지고 현실적인 부분들을 제도화하고 법제화가 되어야 큰 초석이 되지 않을까 싶습니다.” (중재 제공자 C)

“수가화 되어서 치과위생사들이 요양원, 요양병원, 재가방문 등 다양하게 노인전문 치과위생사로 근무할 수 있는 환경이 만들어지면 좋을 것 같습니다.” (중재 제공자 B)

“방문구강관리의 법적 근거와 법률 및 규정이 마련되어야 할 것 같고, 건강보험, 장기요양보험 등에서 보상, 제공된 서비스 기록 등이 보존되어서 제정 지원과 보험 혜택을 받을 수 있으면 좋겠습니다.” (중재 제공자 I)

3.3. 방문구강관리의 필요성과 현실

방문 구강관리의 필요성과 현실에 대하여 중재 제공자들은 이동이 불편한 노인과 장애인을 위해 필수적이며, 전신 건강과 삶의 질 향상에 중요한 역할을 한다고 하였다. 그러나 인력과 자원 부족, 재정적 부담, 제도적 한계, 교육 및 인식 부족, 서비스 접근성의 문제로 인해 현실적으로 구현이 어렵다고 인지하고 있었다. 이러한 문제를 해결하기 위해서는 체계적인 법적 지원과 재정적 보완, 교육 강화가 필요함을 확인할 수 있었다(Fig. 3).

Figure 3. The need and reality of oral care through home visits.

“대상자분들에게 추적조사로 여러 가지 설문을 했을 때 불편한 부분이 있어도 치과 방문이 어렵다는 분들이 많다고 했어요. 한 사례로 1층에는 치과가 없다 이건 거예요. 대부분의 어르신은 거동이 불편한 분들이고 무릎 통증이나 허리가 아프셔서 집안에 가면 대부분 집 안에 의자들이 많이 놓여 있어요. 그것들을 잡고 일어나야 하고 시간도 오래 걸리고, 내가 가는 치과는 2층에 있고 계단으로 올라가야 해서 못 간다고 얘기를 하시더라고요. 그래서 치과를 가야 하는 걸 알지만 방문이 어려운 분들을 위해서라도 재가 방문이 필요한 것 같습니다.” (중재 제공자 G)

“방문구강관리 대상자는 전신질환이 있고 그중에 와상 또는 준 와상 노인분들은 항상 입안에 음식물들이 저류해 있더라고요. 누워만 계시니 소화가 잘 안 되어서 씹지 않아도 되는 이음이나 요거트 위주로 식사를 해결하는데, 누워 있으니까 구인두, 구강 점막에 오랫동안 제거되지 않은 단단하고 꾸덕꾸덕한데 굳은 요거트 같은 구강 내 분비물들이 구강 점막에 축적되어 있어요. 이런 오염된 구인두 분비물의 흡인 시 흡인성 폐렴으로 이어질 수 있고, 흡인성 폐렴은 사망 원인에 1, 2위를 차지하고 있는데, 구강이 아무리 불편한 거 알아도 죽고 사는 문제가 아니라고 생각하니깐 항상 구강관리는 뒤로 계속 밀리게 되는 것 같아요. 오히려 구강관리가 들어가게 되면 실질적으로는 그 사람들의 삶의 질 수준에서 오히려 직접적으로 큰 영향을 줄 수 있다고 생각하므로, 재가 방문 구강건강관리가 꼭 필요하고 중요하다고 생각합니다.” (중재 제공자 C)

“얼마 전에 매스컴을 통해서 요양시설에 있는 노인분 입안에서 구더기가 나온다든지 틀니를 한 번도 안 닦아서 플라그가 껌처럼 달라붙어 있는 영상을 봤어요. 그걸 보면서 이렇게 관리가 안 되는 사람들이 많다는 것을 느꼈고 실제 어르신들은 이런 만성질환이나 노인성 질환에 더 초점이 맞추어져서 관리를 받는다고 생각을 하거든요. 그래서 구강 건강 관리에 대해서도 중요성을 돌봄 인력들과 보호자에게 저희가 많이 알려야겠다라는 생각이 많이 들었어요.” (중재 제공자 A)

3.4. 수가와 보상체계

방문구강관리에 관한 수가와 보상체계에서 중재 제공자들은 구강관리 서비스 절차 및 방법을 간소화하고, 수가를 별도로 책정하는 등 인력을 수급하기 위한 대책안이 필요하며, 수가를 별도로 책정하기 위해서는 현재 방문구강관리 업무 내용을 모두 나열하고 각각의 중재 제공시간과 재료대를 파악해야 한다고 하였다(Fig. 4).

Figure 4. Oral health care cost and compensation system.

(1) 교통비, 재료대

“현재 재가 요양 노인은 방문 요양급여 또는 방문간호급여로 구강관리를 받을 수 있습니다. 그러나 구강관리 서비스를 다루는 구체적인 지침이 없고. 더욱이 급여 체계가 방문간호 항목 일부에 포함된 상황이라 사실상 등한시 되는 것이 현실이며 반면 목욕서비스는 제공기준, 급여비용, 급여비용 산정방법 등 체계를 구체적으로 다루고 있습니다. 따라서 구강관리 서비스도 절차 및 방법을 간소화하고, 수가를 별도로 책정하는 등 인력을 수급하기 위한 대책안이 필요합니다. 수가를 별도로 책정하기 위해서는 현재 방문구강관리 업무 내용을 모두 나열해 보고, 중재 전에 준비해야 하는 장비, 재료, 동선 정리, 대상자 연락, 중재할 때의 이동시간, 차량 유류비, 중재 시간, 재료, 중재 행위(업무 내용), 각 중재마다 사용 시간, 중재 후의 사례일지 관리, 다음 일정 예약, 사진 정리, 기구 세척 및 소독, 주의사항 설명, 보호자와 요양보호사 교육, 의치관리 교육, 구강위생관리 교육 등을 모두 고려하여 수가 요소에 포함되어야 할 것 같습니다.” (중재 제공자 H)

(2) 가산 수가

“공휴일 방문구강건강관리, 야간가산, 와상환자의 경우 고도 중증환자 진료와 비슷한 수준의 서비스가 필요하므로 이러한 대상자에게는 난이도를 반영한 업무량을 고려해야 할 것 같습니다.” (중재 제공자 H)

“접근이 어려운 지역, 차량 진입이 불가한 지역, 산 중턱, 방문지역에 거리도 고려해야 하는 사항 중 하나이며, 거리당 택시비로 환산한 금액도 조사해 보면 좋을 것 같습니다.” (중재 제공자 A)

(3) 소요시간

“항상 활동 시작 시각과 종료 시각을 촬영하고 작성해두는데요, 평균 신규대상자는 4주 차까지는 40분 정도 소요되고, 그 이후부터는 약 30분 정도 소요됩니다.” (중재 제공자 D)

“방문할 때 3회-4회차까지는 보통 50분 정도 소요되며 관리가 잘 되기 시작하면 40분 정도 소요됩니다.” (중재 제공자 G)

“3회차까지는 평균 40분 정도 소요되고, 그 이후부터는 30분 정도에 맞추려고 하고 있습니다.” (중재 제공자 B)

“구강 내 잔존 치아 수도 관련이 있고, 총 의치 장착 대상자에게는 잔존 치아가 없기 때문에 구강위생관리 소요시간은 더 짧아지고, 그 대신 구강근기능 훈련이나, 설압 훈련에 더 많은 시간을 소요하는 것 같습니다.” (중재 제공자 H)

“방문 전에 적어도 하루 전에는 전화를 드리고 방문 시간을 정해야 해서, 방문드리기 전 스케쥴을 조정하면서 방문 예약시간이 약 20분 정도 소요됩니다. 또한 한번 방문할 때 한 명의 대상자에게 방문하는 것이 아닌, 요일을 정해서 5-7명정도의 대상자에게 방문을 하게 되므로 방문 전 미리 준비해야 하는 물품준비 등 소요시간이 30분 이상 소요됩니다. 중재 후에는 사례일지와 사진 정리 등의 시간이 1시간 정도 소요되고, 사용했던 기구의 소독과 멸균에 1시간 정도 소요됩니다.” (중재 제공자 A)

(4) 육체적노력, 정신적노력, 스트레스

“저는 자세 때문에 최근에 허리가 안좋아져서 병원에 다녀오게 되었습니다. 대상자가 바닥이나 침대에 눕거나, 허리가 불편하신 분은 앉아서 방문 구강건강관리 서비스를 진행하게 되는데, 20분 넘게 같은 자세로 구부정하게 진행하다 보니깐 술자의 자세가 높은 업무에 해당하는 것 같습니다.” (중재 제공자 B)

“육체적인 측면에서는 구강위생관리를 집중적으로 할 때, 그중에서도 와타나베 칫솔질을 할 때 가장 높습니다.” (중재 제공자 E)

4. 방문구강건강관리 중재 제공자의 인식에 관한 워드클라우드 분석

워드 클라우드 분석의 결과는 다음과 같다(Fig. 5). 방문 구강건강관리 중재 제공자의 인식(필요성, 요구도)에서는 ‘치과 내원 어려움’, ‘거동 불편’, ‘다약제 복용’, ‘구강 건조’, ‘자정 작용 감소’에 대한 언급이 상위에 포함되었다. 거동이 불편하여 치과 내원이 어렵고 전신질환으로 다약제 복용으로 인하여 구강건조증이 심하고, 타액 분비가 감소하여서 자정 작용이 어려운 대상자가 대부분이므로 방문구강건강관리의 필요성과 요구도를 확인할 수 있었다.

Figure 5. Word cloud analysis of perceptions of providers of home-based oral healthcare interventions. (A) Perception of visiting oral health care providers. (B) Scope of practice of visiting oral health care. (C) Costing factors. (D) Positive change.

방문 구강관리의 업무 범위에서는 ‘치과의사 지도하에’, ‘구강위생관리’, ‘치석 제거’, ‘식이 지도’, ‘구강근기능훈련’, ‘법적 제도화’의 키워드를 도출하였다. 치과의사 지도하에 방문구강건강관리 업무를 수행하며 구강위생관리 또는 전문가 구강위생관리와 치석 제거, 삼킴, 저작 운동, 구강근기능훈련, 식이지도를 법적 테두리안에서 진행할 수 있도록 업무 범위로 확인할 수 있었다.

방문 구강건강관리 수가에 포함되어야 하는 요인에서는 ‘이동시간’, ‘재료’, ‘의료장비’, ‘유류비’, ‘중재 시간’, ‘가산 수가’, ‘난이도’의 키워드가 언급되었다. 방문 구강건강관리 중재를 진행할 때 필요한 의료 장비와 재료가 필수적으로 포함되어야 하고, 중재를 진행할 때의 드는 시간, 중재 전후의 시간, 대상자간의 이동시간과 유류비, 공휴일 또는 야간 가산과, 와상 환자의 경우 고도 중증환자 진료 시와 비슷한 수준의 의료서비스가 필요하므로 이러한 대상자의 치과 치료 난이도를 반영한 업무량을 고려하여 가산 수가도 마련되어야 함을 확인할 수 있었다.

향후 방문 구강건강관리 서비스의 전망에 대해서는 ‘다학제 연계’, ‘마이 데이터’, ‘대상자 정보공유’, ‘앱 개발’, ‘전국적 확대’, ‘인식도 개선’, ‘대국민 홍보’, ‘수가화’의 키워드를 도출하였다. 이는 다학제 연계를 하며, 대상자의 전신질환이나 방문 시 진행했던 모든 내용들을 함께 공유하며 안전하게 이용할 수 있는 앱 개발과 일반 대중들의 인식도 개선을 위하여 전국적인 확대와 대국민 홍보, 그리고 수가화가 필요함을 확인할 수 있었다.

초고령사회 진입으로 노인의 건강 및 구강건강 문제가 중요하게 부각되면서 일부 지자체에서 시행한 시범사업을 통해 재가 방문 구강건강관리의 효과성이 보고되고 있으나^20-23), 법적, 제도적 방문 구강건강관리에 대한 수가체계 구축이 필요한 시점이다. 본 연구는 재가방문 구강관리 중재 제공 경험자의 인식과 수가 요소를 탐색하고 기술하기 위하여 천안시 지역사회 통합돌봄과 노인 의료·돌봄 통합지원 방문구강관리에 참여했던 제공자들에게 FGI 기반 현상학적인 방법을 적용하여 분석하였다. 방문 구강관리 중재 제공자에게서 도출된 경험은 ‘노인 구강건강 문제’, ‘재가방문 치과위생사 업무와 제도’, ‘방문 구강관리의 필요성과 현실’, ‘수가와 보상체계’의 4개의 중심의미와 13개의 하위 범주로 분류하였다.

첫 번째, 중심의미는 ‘노인 구강건강 문제’로 노인은 전신질환으로 다약제 복용으로 인하여 구강건조증이 심하고, 타액 분비가 감소하여서 자정 작용이 어려운 대상자가 대부분으로 확인할 수 있었다. 노인요양시설 노인의 다약제 복용에 대한 연구²⁴⁾에서 노인요양시설 노인들은 5가지 이상의 약물을 복용하는 비율이 과반수로 나타났다. 아울러 대상자의 절반 이상에서 1개 이상의 부적절한 약물을 사용하고 있었으며, 다약제 복용 정도는 질환의 수가 증가할수록 높았다²⁴⁾. Kim과 Lee²⁵⁾의 연구에서도 여러 기저질환이 있는 노인에게서 10가지 이상 약물을 사용하는 경우가 대부분으로 나타났으며, 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증, 이전 심뇌혈관 병력에 따른 항혈전제, PPI, 치매 약물, BPSD 조절을 위한 antipsychotics, 소화제, 변비약, 10가지만 된다고 하면 오히려 양호하다고 할 수 있다고 하였다. 일반적으로 약물 부작용은 환자가 동시에 2가지 약물을 복용하게 되면 13% 증가하게 되고, 4가지 약물복용은 38%, 7가지 약물복용은 82%까지 증가하게 된다고 보고되고 있다²⁵⁾. Yoon 등²¹⁾의 연구에서는 노쇠로 타액분비량이 감소하고, 구강건조증 또는 구취를 악화시킬 수 있다고 하였다. 만성 퇴행성 질환을 보유하고 있는 대다수의 노인은 장기간 약물 복용의 부작용으로 인해 구강 건조증이 더 악화된다고 하였다²⁶⁾. 이와 같은 선행연구를 통해 방문 구강건강관리 제공자는 중재 대상자들의 약물 복용 상황을 파악하고 중재과정에서 고려해야 할 사항이라는 것을 확인할 수 있었다.

두 번째, 중심의미는 ‘재가 방문 치과위생사의 업무 및 제도’로 전문가 구강위생관리와 치석 제거, 삼킴·저작 운동, 구강 근기능 훈련, 식이지도를 법적 테두리 안에서 진행할 수 있도록 치과위생사의 업무 범위가 지정되어야 함을 확인할 수 있었다. 또한, 치과의사 지도 하에 방문 구강건강관리 업무를 수행해야 함을 확인할 수 있었다. Cho²⁷⁾의 연구에서는 돌봄대상자에게 방문구강건강관리 서비스로 구강위생관리뿐 아니라 구강건강 문제를 해결할 수 있도록 적절한 정보와 상담, 구강보건교육 활동을 제공하여야 한다고 하였다. 아울러 방문구강건강관리가 지속되기 위해서는 관련 법률 및 제도 개선이 필요하다고 하였다. Yoon 등²¹⁾의 연구에서도 전국적인 방문 구강관리 사업을 시행하기 위해 치과위생사의 방문 구강관리와 관련된 법적 기반과 정책적 제도화가 필요하다고 강조하였다. Jang²⁰⁾의 연구에서는 전문가구강위생관리, 구강 근기능 강화훈련, 맞춤형 구강건강교육 등 방문 구강건강 중재 활동이 치과위생사의 업무로 보장받을 수 있도록 법적 제도를 마련하고 이를 홍보하여야 한다고 하였다. 선행연구에서는 구강건강관리 중재 활동을 위하여 구강 관찰, 구강 마사지, 전문가 구강위생관리, 구강 근기능 훈련, 마무리 단계로 진행하고 추가적으로 대상자가 구강건강관리를 실천하도록 하기 위하여 (사)대한구강보건협회에서 제공하는 동영상을 공유하고, 입체조 달력과 포스터를 가정에 비치하도록 제공하고 교육하였다^20-22,28). 종합하면 치과위생사의 업무에 따른 행위 수가가 법과 제도권 안에서 이루어질 수 있도록 법률 기반 시행령 마련이 시급하다.

세 번째, 중심의미는 ‘방문 구강관리 필요성과 현실’로 와상 환자나 거동이 불편하여 치과 내원이 어려운 경우가 대부분이며, 인력과 자원의 부족을 지적하였다. Yoon 등²¹⁾은 다양한 전신질환을 앓고 있는 대상자에게 맞춤형 구강 관리를 제공하기 위해 노인 전문 치과위생사 또는 전신질환별 전문 치과위생사를 양성할 필요가 있다고 하였다. 또한 구강보건 전문인력양성에 교육과정 및 인증제도 등의 교육시스템 구축이 요구된다고 하였다. Cho 등²³⁾의 연구에서도 구강건강 돌봄 서비스에 대하여 제공자의 전문가적인 소양이 요구된다고 하였다. 미국의 전문 치과치료사 제도와 일본의 인정 치과위생사 제도²⁹⁾와 유사하게 우리나라에서도 전문간호사와 같은 전문 치과위생사 제도의 필요성이 강조된다. 이번 연구에서도 방문 구강건강관리를 위한 전문가 양성에 대해 별도의 자격 과정이 필요하다는 의견이 비율이 90%를 넘어었으며 ‘노인 및 장애인 치위생과정’에 전문 치과위생사 제도를 도입해야 한다는 의견이 높은 비율로 확인되었다³⁰⁾. 현재 대한치과위생사협회 노인·장애인구강보건특별위원회에서 노인장애인 전문 치과위생사 과정을 운영하고 있어 고무적이지만, 초고령사회 대비 사회적 수요에 맞추어 지속적인 전문 인력양성이 필요하다.

네 번째, 중심의미는 ‘수가와 보상체계’로 방문 구강관리 서비스 절차 및 방법을 간소화하고, 수가를 별도로 책정하는 등 인력을 수급하기 위한 대책안이 필요하다고 도출되었다. 아울러 수가를 별도로 책정하기 위해서는 현재 방문구강관리 업무 내용들을 모두 나열해 보고 각각의 중재 제공시간과 재료대를 파악해야 한다고 하였다. Jang²⁰⁾의 연구에서도 구강보건사업의 방문 구강건강 중재 활동을 활성화하기 위하여 지자체를 포함한 정책적 지원책 마련이 필수 요건이라고 강조하였다. 또한 방문구강건강 활동이 전국적으로 확대 실시하기 위해서 임상 치과 병·의원에서도 참여할 수 있도록 제도 개선 및 수가 체계에 관한 면밀한 연구가 필요하다고 하였다. 특히 국민건강보험이나 장기요양보험 등 제도권에서 방문구강관리 행위를 보상받을 수 있는 수가 체계를 마련하고 적용될 수 있도록 치과 관련 단체와 타 직역 보건의료단체와 협력하여 힘을 모아야 한다고 하였다. 실제 공공보건 정책 수립과정에서 구강 영역이 우선순위에서 배제되는 것은 건강문제 해결에서 구강건강이 가치 기반으로 평가되지 않기 때문이라 여겨진다. 따라서 구강건강과 전신건강의 연관성을 고려하여 통합돌봄 과정에서 구강건강의 중요성이 보다 강조되어야 할 것이다.

본 연구는 재가 방문구강관리 프로그램을 운영하고 있는 지자체 또는 사업단이 제한적이어서 일부 지역에서 참여 경험이 있는 방문 구강관리 중재 제공자들의 의견만이 반영되어 지역 편향과 선택 편향이 발생할 수 있다는 한계점이 있다. 그러나 이 연구는 우리나라 지자체에서 수행한 재가 방문 구강관리 중재활동으로는 최초이며, 여기에 참여한 경험자들의 의견을 모았다는 데 의미가 있다. FGI 참여자들은 약 3년에서 6년 동안 실제 재가 방문을 통해 노인의 구강건강 문제를 확인하였고, 방문 구강건강 관리를 위해서는 법적, 제도적 세부 지침 마련의 필요성을 실증하였다는 데 의의가 크다. 또한 방문 구강관리에서 진행하고 있는 업무를 모두 나열하고 소요시간과 재료대, 이동시간 등을 반영해야 수가를 도출할 수 있음을 확인함으로써 장차 방문 구강관리 수가 체계의 타당성과 방문 구강관리의 원가 산출을 위한 기초자료로 제공할 수 있을 것으로 여겨진다.

향후 연구에서는 2024년 1월 통과된 「의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률」 제15조 9호 ‘방문 구강관리’에 대한 구체적인 내용이 시행령에 포함될 수 있는 근거 마련이 시급하며, 이를 위해서는 방문 구강관리 중재 활동에 대한 세부 행위들이 가치 기반으로 수가체계가 보장받을 수 있는 심층적인 연구가 이루어져야 할 것으로 사료된다.

본 연구는 방문 구강관리 중재 제공자의 인식과 수가 요인에 대한 필요한 근거를 마련하고자 재가 방문 치과위생사 9명을 대상으로 이루어진 현상학적 연구이다. FGI 분석결과, 총 61개의 의미 단어와 13개의 하위 범주가 도출되었으며, 4개의 중심의미는 ‘노인구강건강문제’, ‘재가방문치과위생사 업무와 제도’, ‘방문구강관리의 필요성과 현실’, ‘수가와 보상체계‘로 범주화하였다. 이에 대한 주요 의견은 다음과 같다.

1. 방문 구강관리 대상자는 전신질환과 만성질환, 다약제 복용으로 자정작용이 감소하고 구강건조감을 경험하고 있었다.

2. 방문구강관리 중재 제공자들은 법적으로 제공해야 하는 업무는 법적 테두리를 벗어나지 않도록 진행해야 한다고 하였고, 치과의사 지도 하에 방문 구강건강관리 업무를 수행하며 구강위생관리 또는 전문가 구강위생관리와 치석 제거, 삼킴, 저작 운동, 구강 근기능 훈련, 식이지도를 수행할 수 있는 법적 제도적 세부지침 마련이 필요한다고 하였다.

3. 재가 방문 구강관리 대상자들은 온 종일 누워서 생활하는 와상 노인과, 거동이 불편하여 치과 내원이 어려운 대상자, 타액 분비가 감소하여서 자정 작용이 어려운 상태가 대부분으로 방문 구강건강관리의 필요성과 요구를 확인할 수 있었다.

4. 방문 구강관리 수가 요인으로, 중재를 진행할 때 필요한 의료 장비와 재료가 필수적으로 포함되어야 하고, 중재를 진행할 때의 소요시간, 중재 전, 중재 후 소요시간, 대상자 간의 이동시간과 유류비, 공휴일 또는 야간 가산과, 와상 환자의 경우 고도 중증환자 진료 시와 비슷한 수준의 의료서비스가 필요하였다. 따라서 이러한 대상자의 치과 치료 난이도를 반영한 업무량을 고려하여 가산 수가도 마련되어야 함을 확인할 수 있었다.

이에 따라 초고령 사회를 대비하여 전신질환과 연계된 구강건강 증진에 기여할 수 있는 치과 전문가들의 역할 확대를 위한 정책, 방문 구강관리 원가 산출과 수가 체계가 점진적으로 마련되어야 할 필요성이 제기된다. 이러한 접근은 구강건강관리의 질을 향상시키고, 만성질환 환자의 전반적인 건강 증진에 기여할 수 있는 기반이 될 것이다.

This work was supported by the Ministry of Education of the Republic of Korea and the National Research Foundation of Korea (NRF-2023S1A5A2A01077353).