전 세계는 인구 고령화라는 문제에 직면해 있다. UN에서는 ‘고령 사회’는 65세 이상 노인인구가 14% 이상 20% 미만, ‘초고령 사회’는 65세 이상 노인인구가 20% 이상이라 정의했다¹⁾. 이 문제는 특히 한국에서 두드러지는데 2045년에는 65세 이상의 노인 비중이 한국 인구의 46.5%를 차지할 것으로 전망하며 이러한 고령화 속도는 OECD 37개국 중 가장 빠르다²⁾. 건강하고 행복한 삶을 영위하며 노인이 사회적 활동을 지속하는 것은 개인영역 그 이상으로 사회적 생산성에도 중요한 기여를 한다³⁾. 노인이 아닌 사람들과 비교했을 때 노인은 건강 문제, 질병 및 그 특성의 양상이 다르다. 노인성 질환은 한 가지 질병보다는 동시에 여러 가지 질병이 발병하는 특징과 질병의 증상과 징후가 불분명하거나 비전형적이다⁴⁾. 노화란 생물학적, 심리적, 사화학적 등 다양한 요인들이 상호작용하며 시간에 따라 지속적으로 변하는 역동적 과정이기 때문이다⁵⁾. 또 이전의 연구들을 통해 비병리학적 노화는 신체 생활 활동 및 인지 기능과 관련됨이 밝혀졌다^6,7). 이러한 전임상 장애를 판별하는 진단 기준은 노인인구를 장애학적 고위험군으로부터 예방하여 건강한 노화 상태를 가진 사회를 유지시키는 것에 도움을 준다⁸⁾.

일상생활수행능력(activities of daily living; ADL)에는 독립적인 자기 관리에 필수적인 활동인 식사, 이동, 몸단장, 화장실 사용, 목욕, 걷기, 계단 오르기, 옷 입고 벗기, 대소변 조절 능력이 포함되며 도구적 일상생활수행능력(instrumental activities of daily living; IADL)은 전화 사용, 쇼핑, 식사 준비, 집안일, 세탁, 지역사회 내 이동, 처방 약 복용 및 재정 관리 등이 포함된다^9-11). ADL과 IADL은 개인의 독립적인 신체적 및 도구적 생활과 관련된 연구에 유용한 검사-재검사 신뢰도, 구성 및 예측 타당도, 반응성이 우수한 도구임이 밝혀졌다^12,13).

노인의 신체 허약은 구강기능과 밀접한 관련이 있다는 여러 가지 논문들이 발표되었다^14-16). 신체적 허약과 구강 허약 사이의 연관성이 존재하며 구강기능의 저하가 전신노쇠를 가속화시켜 기능의 의존 및 장애가 발생한다¹⁷⁾. 구강기능은 저작 기능, 교합력, 타액선 기능, 삼킴 기능 등 생리학적 기능적 역할을 해야 하는 포괄적 개념이다¹⁸⁾.

이와 같이 노인의 구강기능과 일상생활수행능력은 밀접한 관련성이 많다. 그럼에도 불구하고 지금까지 한국 노인을 대상으로 구강기능과 일상생활수행능력을 보고한 사례는 있으나 연관성이 대부분이며 연구대상자를 추적하여 시간적 요인을 고려한 연구는 부족하다. 따라서 이 연구는 한국 사회생활, 건강과 고령화 프로젝트의 자료를 활용해 구강기능 설문자료와 일상생활수행능력 자료를 이용하여 그 변화를 파악하고, 일상생활수행능력에 영향을 주는 구강기능을 알아보고자 한다.

1. 한국 사회생활, 건강과 고령화 프로젝트(The Korean Social Life, Health, and Aging Project: KSHAP)

한국 사회생활, 건강과 고령화 프로젝트(The Korean Social Life, Health, and Aging Project; KSHAP)¹⁹⁾는 대한민국 두 지역에서 수행된 노인의 다양한 건강 바이오마커 측정과 사회활동 및 관계망을 알아보는 전향적 연구(multidisciplinary prospective study)이다. 지역에 따라 Cohort K, Cohort L로 나눠지며 Cohort K는 60세 이상, Cohort L은 65세 이상이 조사되었다. Cohort K는 Wave 1-5로 나누어 2012년부터 2019년까지 추적 관찰되었으며 Cohort L은 Wave 1, 2로 2017년부터 2022년까지 조사되었다. 이 논문은 연세대학교 건강한 노년 사업단의 KSHAP 연구팀으로부터 2차 자료를 제공받아 사용하였다.

2. 연구대상

일반적 특성, ADL, IADL, 구강설문 및 조사를 모두 포함한 Cohort K의 Wave 4 (2016)와 Wave 5 (2019) 자료를 활용하였다. 설문조사 및 구강조사를 실시한 인원은 Wave 4에서 572명, Wave 5에서 518명이었고 이 중 같은 사람이 추적되지 않은 대상자 45명을 제외 응답이 없거나 기록이 누락된 12명을 제외한 454명이 최종 분석에 사용되었다. 연구 대상자 본인 또는 법적인 보호자가 서면 동의서를 제출하였으며 경북대학교병원 임상연구윤리심의위원회로부터 연구 승인(IRB No: KNUH_2015-07-007-001)을 얻은 후 수행되었다.

3. 자료수집방법

3.1. 설문조사

방문간호사 15명이 직접 연구 대상자의 집을 방문하여 조사를 시행하였다. 조사 전 조사자에게 연구의 필요성을 설명하고 조사자 훈련을 시행하였다. 모든 설문은 자기기입방식으로 실시되었다.

(1) 일반적 특성

연령, 성별, 주관적 경제적 상태(하/중하/중/중상/고), 교육 수준(무학/초등학교 졸업/중학교 졸업/고등학교 졸업 이상), 흡연 상태(전혀 없음/과거/현재), 음주습관(주 1회/주 1회 이상), 동반질환(고혈압, 당뇨병, 암, 뇌졸중, 심근경색, 협심증)유무를 조사하였다. 연구대상자들의 평균 연령은 75.28±6.39세였다.

(2) 일상생활수행능력(activities of daily living; ADL)과 도구적 일상생활수행능력(instrumental activities of daily living; IADL)

노인의 기본적인 기능을 평가하는 항목으로 ADL과 IADL을 이용하였고 한국 환경에맞춰 개발된 한국형 일상생활수행능력 측정도구(K-ADL)^20,21), 총 7개와 한국형 도구적 일상생활수행능력 측정도구(K-IADL)²²⁾, 총 10개 문항을 사용하였다. 이 문항에 대해 ‘완전 자립’은 1점, ‘부분 자립’은 2점, ‘의존’은 3점으로 측정하였다. 점수의 범위는 7점-21점으로 점수가 높을수록 의존도가 높음을 의미한다. 신체기능에 관한 설문의 전체 Cronbach’s a는 0.70으로 나타나서 신뢰도가 확보되었다.

(3) 구강기능

주관적 구강기능을 평가하는 질문으로는 ‘씹기기능’에 대한 질문으로 ‘식사할 때 음식을 씹기 불편하십니까?’, ‘삼킴기능’에 대한 질문으로 ‘음식을 삼키기 어려우십니까?’, ‘내분비(침샘)기능’에 대한 질문으로 ‘입이 자주 마른다고 느껴지십니까?’가 있었고, 전체 문항은 ‘매우 그렇다. (1점)’에서 ‘매우 그렇지 않다. (5점)’까지의 리커트(Likert) 척도로 조사되었다. 응답 중 ‘매우 그렇다, 그렇다’는 ‘그렇다’그룹, ‘보통이다’는 ‘보통’그룹, ‘그렇지 않다, 매우 그렇지 않다’는 ‘그렇지 않다’그룹으로 분류되었다. 구강기능의 Cronbach’s a는 0.81로 나타나서 신뢰도가 확보되었다.

3.2. 치아 수 측정

건강검진의 일환으로 치아 수와 의치상태를 평가하기 위한 치아 수 측정을 실시하였다. 구강검진 또한 방문간호사 15명이 직접 연구 대상자의 집을 방문하여 조사를 시행하였고 조사 전 조사자 훈련을 시행하였다. 전체 자연 치아 수가 조사되었다.

4. 통계분석

연구 대상자의 인구통계학적 특성은 교차분석과 독립표본-t 검정을 사용하였다. 구강기능에 따른 ADL, IADL 장애를 알아보기 위해 교차분석을 사용하였다. 이 연구에서는 모든 변수를 반복적으로 측정했으므로 회귀를 위한 일반화 추정 방정식(generalized estimating equations; GEE)을 사용하여 구강기능과 신체 활동 및 기타 공변량 변화 간의 관계를 분석했다. GEE를 통해 동일한 대상의 여러 측정을 기반으로 하는 일정한 관계를 고려하며, 반응 변수의 상관 구조는 모든 반복 측정 간의 상관 계수가 동일하다고 가정하는 교환성으로 분석하였다. GEE 수행 시 ADL과 IADL을 수치형 변수로 사용하였다. 이 연구를 통해 수치화된 계측값은 IBM SPSS (statistical package for the social science) 24.0 프로그램(SPSS, Inc., Chicago, IL)을 사용하여 분석하였으며 통계검정 유의수준은 0.05를 기준으로 판단하였다. 측정도구의 신뢰도는 신뢰도 분석을 실시하였다.

1. ADL, IADL에 따른 연구대상자의 일반적 특성

ADL에서 ‘정상’그룹과 ‘기능 제한’그룹의 연령은 각 73.0세, 79.7세로 ‘기능 제한’그룹이 더 연령이 많았으며, IADL에서도 ‘정상’그룹은 71.98세, ‘기능 제한’그룹이 76.41로 연령이 더 많았고 통계적으로 유의미한 차이를 보였다(P<0.001). ADL, IADL 그룹 모두 초등학교 졸업이 가장 많았으며, 흡연 경험이 없는 그룹, 일주일에 1번 미만의 음주량을 가진 그룹이 가장 많았다(Table 1).

Table 1 Baseline characteristics of the study population according to ADL and IADL (N=454)

Characteristics	Total N (%)	ADL				IADL
		Normal	Abnormal	P		Normal	Abnormal	P
Age		72.99±6.32	79.72±6.72	<0.001		71.98±6.22	76.41±6.28	<0.001
Gender
Male	172 (37.9%)	162 (94.2%)	10 (5.8%)	0.422 0.422		75 (43.6%)	97 (56.4%)	<0.001 <0.001
Female	282 (62.1%)	260 (92.2%)	22 (7.8%)			227 (80.5%)	55 (19.5%)
Education level
Uneducated	157 (34.6%)	139 (88.5%)	18 (11.5%)	0.056 0.056 0.056 0.056		107 (68.2%)	50 (31.8%)	0.863 0.863 0.863 0.863
Primary school	169 (37.2%)	160 (94.7%)	9 (5.3%)			114 (67.5%)	55 (32.5%)
Middle school	68 (15.0%)	66 (97.1%)	2 (2.9%)			43 (63.2%)	25 (36.8%)
≥High school	60 (13.2%)	57 (95.0%)	3 (5.0%)			38 (63.3%)	22 (36.7%)
Smoking
Current	25 (5.5%)	25 (100.0%)	0 (0.0%)	<0.001 <0.001 <0.001		14 (63.6%)	11 (36.4%)	<0.001 <0.001 <0.001
Former	97 (21.4%)	92 (94.8%)	5 (5.2%)			47 (48.5%)	50 (51.5%)
Never	332 (73.1%)	305 (91.9%)	27 (8.1%)			241 (72.6%)	91 (27.4%)
Drinking
Less than once a week	318 (70.0%)	293 (92.2%)	25 (7.9%)	0.292 0.292 0.292		223 (70.1%)	95 (29.9%)	0.019 0.019 0.019
Once a week	63 (13.9%)	58 (92.1%)	5 (7.9%)			33 (52.4%)	30 (47.6%)
More than once a week	73 (16.1%)	71 (97.3%)	2 (2.7%)			46 (63.0%)	27 (37.0%)
Comorbidities (diagnosed by a doctor)
Hypertension	197 (43.4%)	186 (94.4%)	11 (5.6%)	0.286		126 (64.0%)	71 (36.0%)	0.311
Diabetes	74 (16.3%)	70 (94.6%)	4 (5.4%)	0.546		51 (68.9%)	23 (31.1%)	0.633
Osteoporosis	92 (20.3%)	87 (94.6%)	5 (5.4)	0.498		70 (76.1%)	22 (23.9%)	0.029
Cancer	29 (6.4%)	27 (93.1%)	2 (6.9%)	0.974		18 (62.1%)	11 (37.9%)	0.600
Stroke	14 (3.1%)	10 (71.4%)	4 (28.6%)	0.001		7 (50.0%)	7 (50.0%)	0.183
Myocardial infarction	8 (1.8%)	8 (100.0%)	0 (0.0%)	0.432		4 (50.0%)	4 (50.0%)	0.318
Angina	17 (3.7%)	15 (88.2%)	2 (11.8%)	0.439		9 (52.9%)	8 (47.1%)	0.227

2. 구강기능에 따른 ADL, IADL의 차이

구강기능에 따른 ADL, IADL 기능 제한의 차이를 비교하고자 교차분석을 수행하였다. 독립변수인 구강기능은 Wave 4에서 종속변수인 ADL과 IADL은 Wave 5 자료를 활용하였다. ADL의 ‘기능 제한’그룹에서 ‘0-10개’ 치아 수가 가장 많은 비율을 차지한 것에 비해 ‘정상’그룹은 ‘21-32개’ 치아 수가 가장 많은 비율을 차지하였다(P=0.05). IADL에서는 ‘정상’그룹, ‘기능 제한’그룹의 ‘21-32개’ 치아 수가 가장 높았고 다음으론 ‘0-10개’, ‘11-20개’순으로 나타났으며 통계적으로유의한 차이가 있었다(P=0.01). 구강기능에 따른 ADL, IADL의 차이를 비교한 모든 항목 중 치아 수에만 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 2).

Table 2 Differences in the study variables by oral function ADL and IADL (N=454)

Variables	Total N (%)	ADL				IADL
		Normal	Abnormal	P		Normal	Abnormal	P
Difficulty chewing
Disagree	234 (51.5%)	223 (52.8%)	11 (34.4%)	0.081		167 (55.3%)	67 (44.1%)	0.077
Neutral	66 (14.5%)	58 (13.7%)	8 (25.0%)			41 (13.6%)	25 (16.4%)
Agree	154 (33.9%)	141 (33.4%)	13 (40.6%)			94 (31.1%)	60 (39.5%)
Difficulty swallowing
Disagree	384 (84.6%)	360 (85.3%)	24 (75.0%)	0.293		257 (85.1%)	127 (83.6%)	0.171
Neutral	51 (11.2%)	45 (10.7%)	6 (18.8%)			36 (11.9%)	15 (9.9%)
Agree	19 (4.2%)	17 (4.0%)	2 (6.3%)			9 (3.0%)	10 (6.6%)
Dry mouth
Disagree	252 (55.5%)	238 (55.5%)	14 (43.8%)	0.244		166 (55.0%)	86 (55.6%)	0.735
Neutral	93 (20.5%)	83 (20.5%)	10 (31.3%)			65 (21.5%)	28 (18.4%)
Agree	109 (24.0%)	101 (24.0%)	8 (25.0%)			71 (23.5%)	38 (25.0%)
Number of teeth
21-32	227 (50.1%)	114 (27.1%)	15 (46.9%)	0.05		160 (53.2%)	67 (44.1%)	0.01
11-20	97 (21.4%)	93 (22.1%)	4 (12.5%)			69 (22.9%)	28 (18.4%)
0-10	129 (28.5%)	214 (50.8%)	13 (40.6%)			72 (55.80%)	57 (37.5%)

3. ADL, IADL에 영향을 미치는 요인

ADL, IADL에 영향을 미치는 구강기능을 확인하기 위하여 일반화추정방정식을 이용한 회귀분석을 시행하였다. 종속변수로는 ADL, IADL이 있으며, 독립변수로는 씹기불편, 삼킴곤란, 구강건조, 치아 수를 포함하였다. 일반적 특성은 공변량으로 처리되었다. 일반화추정방정식 회귀분석 결과, 모형은 유의한 것으로 나타났으며(Wald χ²=85.78, P<0.001), 다중공선성 문제는 없었다.

분석 결과 씹기불편, 삼킴곤란이 있을수록 ADL에 부정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 즉 씹기불편이 있을수록(B=0.067, P=0.044), 삼킴곤란이 있을수록(B=0.445, P<0.001) ADL 점수가 올라갔다. 반면 삼킴곤란이 ‘보통’인 그룹에서 IADL (B=0.234, P=0.003) 점수에 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 3).

Table 3 Factors influencing life physical activities on multiple linear regression with generalized estimating equations (N=454)

Variables	ADL*			IADL*
	Beta (SE)	P		Beta (SE)	P
(constant)	0.038 (0.017)	0.024		0.276	<0.001
Difficulty chewing
Disagree	1.00			1.00
Neutral	0.009 (0.043)	0.834		―0.054 (0.066)	0.414
Agree	0.067 (0.033)	0.044		0.052 (0.052)	0.323
Difficulty swallowing
Disagree	1.00			1.00
Neutral	0.044 (0.115)	0.345		0.234 (0.079)	0.003
Agree	0.455 (0.047)	<0.001		0.076 (0.119)	0.521
Dry mouth
Disagree	1.00			1.00
Neutral	0.018 (0.034)	0.570		0.361 (0.27)	0.179
Agree	0.032 (0.241)	0.363		0.205 (0.25)	0.394
Number of teeth
21-32	1.00			1.00
11-20	―0.047 (0.151)	0.238		0.169 (0.26)	0.522
0-10	0.040 (0.372)	0.270		―0.363 (0.24)	0.135

ADL, activities of daily living; IADL, instrumental activities of daily living; Beta, unstandardized coefficients; SE, standard error.

*Adjusted for age, sex, economic condition, education level, smoking statue, drink, comorbidities (hypertension, diabetes, cancer, stroke, myocardial infarction, angina).

이 연구는 노인의 일상생활수행능력, 도구적 일상생활수행능력과 구강기능 간의 관계를 시간에 따라 분석하여 연구 결과는 구강기능이 저하될수록 일상생활수행능력에 부정적인 영향을 끼치는 것을 알았다. 특히 보다 복잡한 활동의 수행능력을 측정하는 IADL에서보다 기본적인 일상생활 활동 기능 측정도구인 ADL에 기능제한이 있을 수록 구강기능이 더 많은 영향을 끼쳤으며 씹기불편과 삼킴곤란이 있을수록 ADL 기능 제한이 있었다. 이는 ADL과 같은 기본적인 신체기능이 제한되는 사람의 경우 영양 상태, 신체적 허약, 근력감소를 통해 전반적인 기본적인 신체 기능 유지에 중요한 역할을 한다는 기존 연구와 일치한다^23,24).

이 연구에서는 ADL, IADL 기능제한이 ‘보통’그룹에 비해 5세 이상 나이가 많았는데 이는 나이가 들어감에 따라 신체 기능 감소, 감각 저하, 만성질환의 이완율 증가 등이 보편적으로 수반되기 때문이다²⁵⁾. 이전 연구에서 치아 또는 임플란트 수가 증가함에 따라 ADL 기능 보다는 IADL 기능이 향상되어 노년층의 건강을 증진하기 위해 치아 수를 유지하는 것이 중요하고 밝혀졌으며²⁶⁾ 이 연구에서는 구강기능에서는 치아 수가 감소 할수록 ADL, IADL 기능 제한을 가져왔음이 밝혀졌다. 국민건강영양조사에 따르면, 연령별 자연치아 수는 19-39세가 27.31개, 40-64세가 25.17개, 65세 이상은 16.64개로 65세 이후 치아 수가 크게 감소하는 것으로 나타났다²⁷⁾. 따라서 치아 상실은 노인의 일상생활능력 저하를 가져오기 때문에 노화의 가속화에 영향을 끼칠 수 있으며²⁸⁾, 노인의 건강한 생활을 영위하기 위해 65세 이상에서 20개 이상의 치아 수를 유지하는 것이 필요하다.

선행연구에서는 이 연구결과와 마찬가지로 ADL이 씹기기능과 삼킴기능에 관련이 있음이 나타났다. 선행연구에서도 씹기 기능이 노년 여성의 신체적 민첩성과 연관이 있다고 보고하였으며²⁹⁾, 삼킴기능은 영양실조와 낮은 체질량지수(BMI)를 가져오며³⁰⁾ 요양원의 노인의 45%가 연하곤란 환자라는 것에 대한 선행연구와 비슷한 맥락이다³¹⁾.

IADL은 삼킴능력의 경우에만 제한을 받았는데 EAT-10을 활용하여 삼킴능력을 측정한 선행연구에서는 ADL과 IADL 둘다 삼킴능력과 유의미한 관련성을 보이진 않았고 연하곤란 진단 전 단계, 영양실조와 관련있었다³²⁾.

구강 보건 및 노년학적 관점에서, 이번 연구는 노인의 구강 건강 관리가 전반적인 신체 기능 유지와 생활의 질 향상에 기여할 수 있음을 시사한다. 특히 자율적 독립생활 가능성을 확인하는 IADL보다 주로 기본적인 생리적·신체적 활동을 확인하는 ADL에서 더 뚜렷하게 나타났다. 구강기능의 저하는 일상생활수행능력 저하를 일으켜 특히 간병이 필요한 노인, 생존을 위한 필수 활동이 어려운 노인에게 중요할 것이다. 향후 연구에서는 이러한 관계를 더 깊이 탐구하고, 다양한 인구 집단에서 구강 건강과 일상생활수행능력 간의 상호작용을 더 잘 이해하기 위한 코호트 연구가 필요할 것이다.

이 연구의 제한점은 첫째 한방향성의 인과관계를 측정하였기 때문에 양방향적인 인과관계를 명확하게 설명할 수 없다. 따라서 후속 연구에서는 양방향적 연구 설계를 통하여 구강기능과 일상생활수행능력의 인과관계를 밝혀낼 필요가 있다. 둘째 특정 지역에 거주하는 일부 노인이 대상이므로 한국 전체 노인에 대해 해석하는 대표성이 떨어질 수 있다. 셋째 구강기능의 요소 중 씹기기능, 삼킴기능, 구강건조는 자기기입 설문으로 이루어진 연구 대상의 주관적인 지표이기 때문에 실제 구강기능을 정확하게 반영하였는지에 대한 타당성의 문제가 있을 수 있다. 그럼에도 불구하고 이 연구는 국내 특정지역 노인을 대상으로한 코호트 자료를 사용하여 연구대상자를 추적하여 시간적 요인을 고려한 연구로 구강보건학 분야에 기초자료를 제공하는 점에서 의의가 있다.

이 연구는 구강기능이 노인의 일상생활수행능력에 미치는 영향에 대한 중요성을 알아보았다.

1. 치아 수가 적을수록 일상생활수행능력 및 도구적 일상생활수행능력의 제한이 있었다.

2. 시간적 요인을 고려하였을 때 씹기기능에 불편이 있을수록, 삼킴기능에 불편이 있을수록 일상생활수행능력이 떨어졌다.

3. 구강기능은 도구적 일상생활수행능력의 제한보다 일상생활수행능력 제한에 더 관련성이 있었다.

이를 통해 노인의 일상생활수행능력을 향상하기 위한 구강 건강 관리 전략을 개발하는 데 기여할 수 있다.

이 논문은 2024년도 정부(과학기술정보통신부)의 재원으로 한국연구재단의 지원을 받아 수행되었습니다(RS-2024-00349360).