JKAOH Journal of Korean Academy of Oral Health

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J Korean Acad Oral Health 2024; 48(1): 9-14

Published online March 30, 2024 https://doi.org/10.11149/jkaoh.2024.48.1.9

Copyright © Journal of Korean Academy of Oral Health.

Research on financial estimates to ensure dental care for North Korean residents after unification

Dong-Hun Han1,2,3 , Seung-Pyo Lee3,4 , Hoon Myoung3,5 , Sang-Ho Roh3,6 , Yu-Yi Park7 , Hye-Ju Lee8

1Department of Preventive and Social Dentistry, Seoul National University School of Dentistry,
2Dental Research Institute, Seoul National University,
3Center for Korean Unification in Dentistry, School of Dentistry,
4Department of Oral Anatomy, Seoul National University School of Dentistry,
5Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Seoul National University School of Dentistry,
6Department of Oral Biochemistry, Seoul National University School of Dentistry,
7Department of Dental Science, Seoul National University School of Dentistry, Seoul,
8Department of Dental Hygiene, College of Health Science, Sun Moon University, Asan, Korea

Correspondence to:Hye-Ju Lee
Department of Dental Hygiene, College of Health Science, Sun Moon University, 70, Sunmoon-ro 221beon-gil, Tangjeong-myeon, Asan 31460, Korea
Tel: +82-41-530-2761
Fax: +82-41-530-2766
E-mail: raeju0329@sunmoon.ac.kr
https://orcid.org/0000-0002-9793-5077

Received: December 13, 2023; Revised: February 23, 2024; Accepted: March 4, 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Objectives: The purpose of this study was to estimate the financial cost required for dental health care coverage by integrating North Korea’s free medical care system and South Korea’s health insurance system, assuming the unification of North and South Korea.
Methods: North Korea’s health insurance and medical benefit finances were estimated based on the benefit content, benefit target, benefit level, dental service utilization rate, and dental care cost growth rate.
Results: The results of the financial estimate assuming an average annual growth rate of dental medical expenses of 5% were as follows. Assuming that the proportion of health insurance recipients was 0% and the proportion of medical benefit recipients was 100%, health insurance was estimated at 0 won and government spending on medical benefits was estimated at KRW 771.9 billion in 2022. Assuming that the proportion of health insurance beneficiaries was 97% and the proportion of medical benefit recipients was 3%, health insurance was estimated at KRW 8,241.3 billion and government expenditure on medical benefits was estimated at KRW 510.9 billion in 2052. In addition, the financial estimation results assuming an average annual growth rate of dental medical expenses of 10% were as follows. Assuming that the proportion of health insurance recipients was 0% and the proportion of medical benefit recipients was 100%, health insurance was estimated at 0 won and government spending on medical benefits was estimated at KRW 808.7 billion in 2022. Assuming that the rate of health insurance beneficiaries was 97% and the rate of medical benefit recipients was 3%, health insurance was estimated at KRW 34.858 trillion and government spending on medical benefits was estimated at KRW 2.1608 trillion in 2052.
Conclusions: If the rate of increase in dental medical expenditure is not controlled, it is possible that very high dental medical expenditure will become a significant social burden for both North and South Korea. A strategy needs to be developed to minimize the financial impact after unification and promote efficient integration of the dental healthcare system.

Keywords: Dental care guarantee, Financial estimation, Reunification

분단 이후 남한과 북한은 정치, 경제, 사회, 문화 등 모든 분야에서 서로 다른 방향으로 발전해 왔으며 의료제도에 있어서도 매우 다른 체계를 가지고 있다1).

북한 사회 의료보장제도의 특징은 무상치료제도와 예방의학제도 및 의사담당구역제도이다. 현행 북한 헌법은 공민의 무상치료권을 규정했고(제72조), 이에 따라 북한 「인민보건법」은 모든 약의 무료 제공, 진단·실험검사·치료·수술·왕진·입원·식사 등 환자 치료를 위한 모든 봉사 무료, 근로자의 무료 요양 등을 약속하고 있다(제10조). 또한 같은 법에서 국가의 질병 예방 활동을 강조하고(제18조), 예방치료 사업을 위한 의사 담당구역제를 도입하는(제28조) 등 예방의학제도를 갖추고 있다. 그러나 경제적 어려움과 시장화를 거치면서 이러한 제도는 현실과 거리가 멀다. 탈북자들에 따르면 북한 정부에서 무료로 치료, 입원, 수술, 약 구입 등의 의료 서비스를 제공하지만 개인 부담은 여전히 크다고 한다. 또한 수술이나 입원이 필요한 경우 개인이 인건비 등 현금을 주거나 의료진에게 식사를 제공하는 경우가 흔한 것으로 알려져 있다2,3).

국가 중심의 무상의료에 기반한 북한의 치과의료서비스와 달리, 남한의 치과의료서비스는 건강보험과 비급여 서비스로 구성되며, 본인부담금이 높은 의료서비스이다. 한국의 치과진료비 본인부담률은 60% 이상으로 미국의 40%대, 일본, 독일, 프랑스의 20%대에 비해 월등히 높은 것으로 알려져 있다2). 남한 주도의 통일이 되면 북한 주민의 구강 건강을 위한 필수 치과 진료는 북한 주민이 아닌 남한 주민의 세금이나 건강보험료로 충당하게 될 가능성이 높다. 북한의 경제 수준을 고려할 때 통일 이후 필수 치과의료 분야에 막대한 자금이 투입될 것으로 예상되며, 이는 특히 남한 국민들에게 부담으로 작용할 수 있다4). 따라서 치과진료에 대한 적용원칙을 마련하고 구강진료를 위한 재원을 산정하는 등 사전에 준비가 필요하다. 같은 맥락에서, 통일 직후 치과의료체계를 단일화하는 것은 남한 국민의 부담이 커서 큰 반발을 불러일으킬 수 있다. 북한 지역의 경제력이 성장함에 따라 통합일원화로 가는 순차적 방법으로 추진한다면, 기존 남한의 의료보험이 조합형에서 통합형으로 갔던 경험을 적용할 수 있을 것이다5).

그간 통일 후 보건의료제도 및 비용 추계와 관련된 연구들이 일부 수행되었다6,7). 남북한 치의학교육 통합방향에 대해 시사한 연구에서는, 남북한의 구강보건교육 및 인력 제도의 차이가 상당하고 이로 인해 통합 과정에서의 상당한 사회적 비용이 예상되기 때문에 이에 대한 연구와 내실 있는 토의가 진행되어야 한다고 제언하였다8). 비정부기구를 통한 남북한 구강보건의료 교류에 대해 제언한 연구에서도 북한의 취약한 인적, 물적 기반의 극복을 위한 장기적 관점에서의 조사 및 연구가 필요하다고 하였다9). 보건의료 비용 추계는 아니지만 통일 후 북한지역 생계급여의 적용방안 및 재정추계 결과를 제시한 연구가 있었다. 2020년 기준 수급자는 22,840천명, 월 생계급여는 84,338원, 연간 급여지출액은 23억 1천억 원, 운영비용은 4조 6천억 원, 총 비용은 27조 7천억 원으로 추계되며, 최종적으로 2030년 시점에 소요되는 북한주민 생계급여 총비용은 최소 1조 7천억 원에서 최대 10조 4천억 원 규모로 제시하였다10). 또한, 남북한 통합 상황에서의 재정적 지속가능성에 대해 분석한 연구에서는, 남한 복지국가는 충분한 재정적 여력을 확보할 수 있을 것이나, 남북한의 호혜적 관계 구축을 통한 재정적 불확실성을 극복하기 위한 노력들이 필요할 것이라고 제언하였다11). 이와 같이 통일 후 보건의료제도 및 비용 추계와 관련된 연구들이 일부 수행되어 왔으나, 이 연구들은 통일 이후 보건의료법제 통합에 대한 정책연구이거나 사회복지 재정추계에 대한 연구들이 대부분이었다.

북한이탈주민의 구강건강상태에 대해 조사한 선행연구에 따르면, 남북한 국민들 간의 구강건강 수준 격차가 매우 커지고 있는 것은 틀림없는 사실이며 향후 통일이 된다면 이 격차를 최소화하는 데 상당한 비용이 소요될 것으로 예상된다고 보고하였다. 그러나 이를 대비하기 위한 재정 안정화 시나리오를 설정하고 재정추계를 수행한 연구는 전무한 실정이다12). 따라서 통일 이후 치과의료 통합모형과 재정추정에 대한 연구가 필요하다.

이에 본 연구는 남북한 통일을 가정하여 북한의 무상의료제도와 남한의 건강보험제도를 조합하고 통합하는 점진적인 전환기 치과의료체계를 제시함으로써 통일이 되었을 때 준비해야 할 재정 규모를 추정하여 통일의 혼란과 후유증을 최소화하고 통일이 가져올 긍정적 효과를 극대화하는 데 기여하고자 한다.

재정추계는 남한 주민의 대표적 구강건강수준(치아우식, 치주질환, 치아상실)과 건강보험 재정 지출(치아우식 치료, 치주질환 치료, 틀니와 임플란트 치료) 자료를 이용하였고, 북한이탈주민 구강건강 수준에 따른 단계적 급여화와 치과건강보험 소요재정 추계를 시행하였다. 모든 추계는 북한거주 북한주민만 추계에 반영하였다. 또한 인구가정은 Democratic People’s Republic of Korea (DPR Korea) Multiple Indicator Cluster Survey13)의 2008년 북한 인구센서스에 기초하였으며, 통계청(2022)의 인구추계를 활용하였다.

통일 이후 치과의료보장은 독일의 경우와 마찬가지로 남한의 건강보험제도를 북한으로 확장하는 것을 기본 전제로 하였다. 다만 통일한국의 의료보장체계에서 북한 주민이 보험료나 본인부담금 등의 필수적인 자기 납부를 어떤 자세로 받아들이고 수행할지는 예상할 수 없기 때문에, 1단계로 북한지역 주민에 대한 필수 치과의료서비스를 기본적으로 보장하면서 본인부담금을 무상으로 하고, 단계적으로 본인부담금을 올리는 방향으로 재정추계를 위한 가정과 방법을 설정하도록 하였다.

가정은 첫째, 급여내용 가정, 둘째, 급여대상 가정, 셋째, 시간에 따른 추계이용률 가정, 넷째, 시간에 따른 인당 치과의료비 변화가정 이상 4가지를 기준으로 분석하였다.

첫째, 급여내용 가정이다. 급여내용은 남한의 의료급여와 건강보험에서 보장하는 항목과 동일하게 북한도 의료급여와 건강보험을 적용한다는 가정으로 재정추계 하였다. 남한의 의료급여와 건강보험 대비 통일 이후 북한에 의료급여와 건강보험 재정이 얼마나 소요될지에 대해 재정추계 하였다.

둘째, 급여대상 가정이다. 2021년 남한의 전체 의료보장 인구는 52,928,662명이었고 이 중 의료급여 인구는 1,516,525명으로 2.9%였다14). 2015년 북한이탈주민 수는 30,212명이었고 그 중 의료급여 1종 수급자 수는 16,440명으로 의료급여 1종 수급률은 54.4%였다15). 먼저 의료급여의 경우 초기에는 전체 인구를 대상으로 하며, 점진적으로 수급자 규모가 하락하여 추계 종료 시점에 가정①: 3% (남한 의료급여자율), 가정②: 10%(남한 의료급여자율의 3배), 가정③: 25% (북한이탈주민 국민기초생활보장 수급률), 가정④: 60%(북한이탈주민 의료급여 수급률 추정)가 되도록 감소시키는 방법이었다.

건강보험 적용인구의 경우 전체 인구에서 의료급여 수급자 규모를 제외하여 구했으며, 초기에는 0에서 시작하여 점진적으로 적용인구가 증가하여 추계 종료시점에 가정①: 97%, 가정②: 90%, 가정③: 75%, 가정④: 40%가 되도록 감소시키는 방법이었다.

이러한 가정을 설정한 이유는 북한 주민의 낮은 생활수준을 감안할 때 통일 직후에는 북한 전체 인구를 대상으로 하는 것이 필요하며, 통일 직후 북한 주민의 소득인정액 추정이 불가피할 것으로 예상되고, 통일 이후 북한경제가 급속한 경제발전을 이룬다고 할지라도 일정 기간 동안에는 자본주의 시장경제에 적응할 기간이 필요하기 때문에 통일 초기에는 북한주민 전체를 의료급여대상에 포함시켰다가 추후에 소득조사를 통해 제외시키는 방안을 적용하였다.

셋째, 시간에 따른 추계이용률 가정이다. 먼저 치과의료서비스 추계이용률은 남한과 동일하다고 가정하였다. 이는 북한 주민의 구강건강수준은 남한보다 열악한 반면, 경제적 수준과 치과의료서비스를 받고자 하는 욕구는 남한보다 떨어진다고 추정되기 때문이었다. 경제적 수준과 치과의료서비스를 받고자 하는 욕구는 시간에 따라 증가하지만, 북한 주민의 구강건강수준 역시 호전된다고 가정하였기 때문에 추계이용률은 동일하다고 가정하였다.

넷째, 시간에 따른 인당 치과의료비 변화가정이다. 통일 직후 북한의 경제적 수준과 물가를 고려하여 치과의료비는 2022년 현재 남한의 20%로 가정하고 시간이 흐름에 따라 40% (2032년), 80% (2042년), 100% (2052년)로 가정하였다. 2016-2021년 사이 남한의 인당 건강보험 치과의료비는 매년 9.9% 증가하였으며, 인당 의료급여 치과의료비는 매년 10.2% 증가하였다. 이에 북한 주민 인당 치과의료비는 5%와 10% 두 가지로 증가하는 것을 가정하였다.

다섯째, 2022년에 통일이 된다고 가정하고 30년간 두 체제로 나뉘어 있다가 완전한 통합은 2052년에 이루어지는 것으로 가정하였다. 2052년 전까지 북한의 치과의료인프라의 붕괴를 막기 위해 북한 주민은 북한의료체계만 이용하는 것으로 가정하였다. 독일의 경우, 통일 이전에 상당한 교류가 이루어졌지만 남북한은 그렇지 않기 때문에 통합을 위한 충분한 시간이 필요하다고 추정하였고, 완전한 통합에 한 세대가 걸릴 것을 고려하여 30년이라는 기간을 통합에 필요한 준비기간으로 설정했다.

이상의 가정에 따른 추계 산식은 다음과 같았다.

연간북한건강보험재정=[북한수급자수×북한1인당건강보험진료비추계×북한건강보험대상자비율]

연간북한의료급여재정=[북한수급자수×북한1인당의료급여진료비추계×북한의료급여대상자비율]

통일 이후 치과의료보장 재정추계 결과를 위에서 설명한 네 가지 가정으로 구분하고, 인당 진료비 증가율 각각 5%와 10%로 나누어 추계한 결과는 표 1, 2와 같았다. 네 가지 가정 모두 2022년 기준 북한 인구는 25,598,023명, 남한 인당 건강보험진료비와 의료급여진료비는 각각 75,225원과 150,774원이었다. 진료비 증가율에 따른 재정추계 결과는 다음과 같았다.

치과의료비 연평균 증가율 5% 가정 시의 재정추계 결과는 Table 1과 같았다.

Table 1 Financial estimation of dental insurance coverage assuming an average annual growth rate 5% in dental expenses.

2022203220422052
South Korea health insurance dental expenses per capita (KRW)75,225122,534199,595325,120
South Korea dental benefits expenses per capita (KRW)150,774245,595400,049651,638
North Korea health insurance dental expenses per capita (KRW)15,04549,014159,676325,120
North Korea dental benefits expenses per capita (KRW)30,15598,238320,039651,638
Estimation population of North Korea (persons)25,598,02326,427,39926,473,26826,132,599
Assumption ①
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0440,403,6972,874,465,3148,241,342,168
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)771,904,8911,713,478,7042,711,195,748510,869,768
Assumption ②
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0388,591,4972,536,292,9247,646,606,135
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)771,904,8911,817,325,8983,388,994,6861,702,899,227
Assumption ③
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0323,826,2482,113,577,4376,372,171,779
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)771,904,8911,947,134,8914,236,243,3574,257,248,067
Assumption ④
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0168,389,6491,099,060,2673,398,491,616
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)771,904,8912,258,676,4736,269,640,16810,217,395,361


가정①의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 7,719억원, 2032년 건강보험 34%, 의료급여 66%에서, 건강보험 4,404억원, 의료급여 정부지출 1조 7,135억원, 2042년 건강보험 68%, 의료급여 32%에서, 건강보험 2조 8,744억원, 의료급여 정부지출 2조 7,112억원, 2052년 건강보험 97%, 의료급여 3%에서, 건강보험 8조 2,413억원 의료급여 정부지출 5,109억원으로 추정되었다.

가정②의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 7,719억원, 2032년 건강보험 30%, 의료급여 70%에서 건강보험 3,886억원, 의료급여 정부지출 1조 8,173억원, 2042년 건강보험 60%, 의료급여 40%에서 건강보험 2조 5,363억원, 의료급여 정부지출 3조 3,890억원, 2052년 건강보험 90%, 의료급여 10%에서 건강보험 7조 6,466억원, 의료급여 정부지출 1조 7,029억원으로 추정되었다.

가정③의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 7,719억원, 2032년 건강보험 25%, 의료급여 75%에서 건강보험 3,238억원, 의료급여 정부지출 1조 9,471억원, 2042년 건강보험 50%, 의료급여 50%에서 건강보험 2조 1,136억원, 의료급여 정부지출 4조 2,362억원, 2052년 건강보험 75%, 의료급여 25%에서 건강보험 6조 3,722억원, 의료급여 정부지출 4조 2,572억원으로 추정되었다.

가정④의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 7,719억원, 2032년 건강보험 13%, 의료급여 87%에서 건강보험 1,684억원, 의료급여 정부지출 2조 2,587억원, 2042년 건강보험 26%, 의료급여 74%에서 건강보험 1조 991억원, 의료급여 정부지출 6조 2,696억원, 2052년 건강보험 40%, 의료급여 60%에서 건강보험 3조 3,985억원, 의료급여 정부지출 10조 2,174억원으로 추정되었다.

치과의료비 연평균 증가율 10% 가정 시의 재정추계 결과는 Table 2와 같았다.

Table 2 Financial estimation of dental insurance coverage assuming an average annual growth rate 10% in dental expenses.

2022203220422052
South Korea health insurance dental expenses per capita (KRW)78,808204,407530,1781,375,145
South Korea dental benefits expenses per capita (KRW)157,954409,6921,062,6362,756,204
North Korea health insurance dental expenses per capita (KRW)15,76281,763424,1421,375,145
North Korea dental benefits expenses per capita (KRW)31,591163,877850,1092,756,204
Estimation population of North Korea (persons)25,598,02326,427,39926,473,26826,132,599
Assumption ①
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0734,663,0597,635,336,47234,858,036,032
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)808,662,2662,858,353,6327,201,649,5322,160,802,988
Assumption ②
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0648,232,1116,737,061,59332,342,507,658
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)808,662,2663,031,587,1859,002,061,9167,202,676,627
Assumption ③
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0540,193,4265,614,217,99426,952,089,715
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)808,662,2663,248,129,12711,252,577,39518,006,691,568
Assumption ④
Total health insurance dental expenses in North Korea (thousand won)0280,900,5812,919,393,35714,374,447,848
Total health insurance dental benefits in North Korea (thousand won)808,662,2663,767,829,78716,653,814,54443,216,059,764


가정①의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 8,087억원, 2032년 건강보험 34%, 의료급여 66%에서, 건강보험 7,347억원, 의료급여 정부지출 2조 8,584억원, 2042년 건강보험 68%, 의료급여 32%에서, 건강보험 7조 6,353억원, 의료급여 정부지출 7조 2,016억원, 2052년 건강보험 97%, 의료급여 3%에서, 건강보험 34조 8,580억원 의료급여 정부지출 2조 1,608억원으로 추정되었다.

가정②의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 8,087억원, 2032년 건강보험 30%, 의료급여 70%에서 건강보험 6,482억원, 의료급여 정부지출 3조 316억원, 2042년 건강보험 60%, 의료급여 40%에서 건강보험 6조 7,371억원, 의료급여 정부지출 9조 21억원, 2052년 건강보험 90%, 의료급여 10%에서 건강보험 32조 3,425억원, 의료급여 정부지출 7조 2,027억원으로 추정되었다.

가정③의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 8,087억원, 2032년 건강보험 25%, 의료급여 75%에서 건강보험 5,402억원, 의료급여 정부지출 3조 2,481억원, 2042년 건강보험 50%, 의료급여 50%에서 건강보험 5조 6,142억원, 의료급여 정부지출 11조 2,526억원, 2052년 건강보험 75%, 의료급여 25%에서 건강보험 26조 9,521억원, 의료급여 정부지출 18조 67억원으로 추정되었다.

가정④의 경우, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 8,087억원, 2032년 건강보험 13%, 의료급여 87%에서 건강보험 2,809억원, 의료급여 정부지출 3조 7,678억원, 2042년 건강보험 26%, 의료급여 74%에서 건강보험 2조 9,194억원, 의료급여 정부지출 16조 6,538억원, 2052년 건강보험 40%, 의료급여 60%에서 건강보험 14조 3,744억원, 의료급여 정부지출 43조 2,161억원으로 추정되었다.

본 연구의 목적은 남북한 통일을 가정하여 북한의 무상의료제도와 남한의 건강보험제도를 조합하고 통합하는 점진적인 전환기 치과의료체계를 제시함으로써 통일이 되었을 때 준비해야 할 재정 규모를 추정하는 것이었다.

치과의료보장 재정추계 결과는 초기 급여대상과 급여수준 및 시간에 따른 변화가정을 어떻게 적용하는지에 달려있다고 해석할 수 있다. 따라서 통일 이후 제도통합 과정에서 제도설계에 대한 합리적 논의가 필요할 것이다16). 본 연구는 2016-2021년 치과의료비 연평균 증가율(10%)과 2016-2021년 치과의료비 연평균 증가율의 ½ (5%)이라는 두 가지 조건과 건강보험과 의료급여의 네 가지 비율 가정을 통한 다양한 시나리오를 가정하였다는 점에서 정책판단의 여지가 있다.

독일과 남북한 간에는 상호관계, 국제적 환경, 국내 상황 등에서 많은 차이가 존재함에도 불구하고, 독일의 사례를 조사하고 연구하는 이유는 남북한 통일 이후 보건의료분야를 대비하기 위한 사전준비와 의료보장체계의 통합을 준비하는 과정에서 우리가 참고할 수 있는 유일한 사례이기 때문에 그 의미와 가치가 있다17). 독일의 통일이 주는 가장 중요한 시사점은 통일 후 치과의료보장 정책을 시행함에 있어 남한의 제도를 북한 지역에 적용하는 것이 행정적 부담을 경감시키면서 신속하게 정책을 집행할 수 있는 방법이라는 점이다. 독일의 경우도 동서독의 경제적 격차가 상당한 수준에서 통일이 이루어졌고, 따라서 보건의료재정이 크게 소요될 것으로 예상되었으나, 실제로는 의료개혁을 실시하여 재정증가를 억제할 수 있었다18). 본 연구에 따르면, 치과의료비 증가 속도를 통제하지 못하면 향후 치과의료비 부담이 남북한 모두에게 사회적 부담으로 작용할 가능성이 있음을 확인할 수 있었다. 선행연구에도 이와 유사한 결과를 확인할 수 있었는데, 남북한의 통일에서 빈곤문제를 해결하기 위한 재정지출은 정부가 감당하기 어려울 만큼 증가할 가능성이 존재하며, 이러한 문제는 장기적인 국가 발전에 걸림돌이 될 가능성이 있다고 하였다19). 또한, 남북한의 사회보장 통합 과정에서 소요될 비용을 남한이 주로 부담하게 될 경우 GDP의 3-4%의 추가적인 재정이 필요할 것이며, 이에 필요한 비용은 점진적으로 사회보험료 또는 조세부담을 높임으로써 충당해야 할 것이라는 보고가 있었다20). 따라서 남북 간 심각한 경제 및 건강 격차와 지난 60년 동안 다른 보건 의료 체계 운영은 통일 이후 사회 통합을 어렵게 할 수 있으므로, 통일 초기에 충격을 최소화하고 효율적인 치과의료 시스템 통합을 촉진할 수 있는 전략을 마련해야 할 것이다. 그러나 남한이 주도하는 사회보장제도의 통합 과정은 내부의 사회적 평등과 형평의 제고를 기반으로 이루어져야 한다. 따라서 통일 이전에 남한 사회의 사회보장 제도를 강화하고 기본생활수준을 보장하며, 소득과 부의 불균형을 개선하기 위한 노력이 계속되어야 할 것이다21).

본 연구의 제언은 다음과 같다. 첫째, 통일 이전부터 통일 이후 발생할 치과의료비의 비용부담을 완화하기 위해 대북인도지원과 대북 치과 인프라 투자가 필요하다. 무엇보다 북한지역의 구강건강과 치과의료 접근성 수준을 높이기 위하여 영유아, 노인, 임산부 등의 취약계층에 대한 인도적 지원을 시작으로 비평양지역 주민들을 위한 치과의료 인프라 지원정책이 민-관 거버넌스 방식으로 지원될 필요가 있다. 둘째, 통일 이후 치과의료보장 재원 준비과정에서 부담주체의 저항이 발생할 수 있으므로, 재원마련 방안과 관련된 국민적 공감대 형성이 중요하다. 통일재원 준비는 현재 시점이지만 통일발생은 미래 시점이므로 현세대에서 미래세대로의 이전이 발생한다. 통일 초기의 적절한 대응이 장기적으로 통일 비용을 줄이고 편익을 극대화할 수 있으므로, 통일편익이 없는 현세대가 통일편익을 누릴 미래 세대를 위해 사전에 부담을 지는 것에 대한 공감대가 마련되어야 할 것이다22,23). 이를 위해 통일초기 시점에 발생할 체제전환 및 통일 충격을 완충할 장치로서 독립된 통일재원 마련이 중요하다는 점에 대한 사회적 공감대가 형성될 필요가 있다. 셋째, 통일 한국의 건강보험체계통합을 위한 준비는 통일과정에만 국한될 것이 아니라 궁극적으로 실현해야 하는 건강보험체계를 장기적 관점에서 체계적으로 준비해야 할 것이다. 통일 이후의 독일은 건강보험재정 문제를 통일문제가 아닌 사회 전반의 문제로 인식하고 다양한 제도의 도입을 통한 사회적 기반을 형성하였다24). 우리나라 역시 치과의료보장제도를 포함한 새로운 건강보험체계의 구축을 위한 준비가 필요할 것이다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 ‘현재의 북한’에 대한 정보의 제한과 ‘미래의 통일’ 상황을 가정하였으므로, 자료의 객관성 측면에서 일정한 제한이 있다는 점에 유의할 필요가 있다. 둘째, 본 연구는 특정한 통일 시나리오에 대한 가정, 통일시점, 치과 의료비 증가율, 추계기간을 상정하였으므로, 향후 연구에서는 본 연구에서 가정하지 못한 통일 시나리오, 통일시점, 치과 의료비 증가율, 추계기간 등으로 추계 전제를 달리 적용해볼 필요가 있다. 셋째, 본 연구는 치과 건강보험 급여에만 초점을 맞추었으므로, 향후 연구에서는 통일 이후 발생할 비보험 진료 항목에 대한 연구로 확대해야 할 필요가 있다.

현재까지 우리나라에서 치과의료비와 관련하여 수행된 재정추계 연구는 구강병 예방진료 일부항목의 건강보험 급여예산을 추계한 연구와 노인 틀니 보험급여를 위한 건강보험 재정추계 연구가 있었다. 그러나 현재까지 통일을 대비하여 치과의료비의 재정규모를 추정한 연구는 수행된 적이 없으며, 본 연구가 통일 후 치과의료보장제도 통합을 위한 재정추계 모델을 제시하고 재원 준비를 위한 소요재정을 추계한 첫 번째 연구라는 점에서 의의를 가진다.

본 연구는 남북한 통일을 가정하여 북한의 무상의료제도와 남한의 건강보험제도를 통합하여 통일이 되었을 때 준비해야 할 치과의료보장에 소요되는 재정 규모를 추정하기 위해 수행되었으며, 결과는 다음과 같다.

1. 치과의료비 연평균 증가율 5% 가정 시, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 7,719억원, 2052년 건강보험 97%, 의료급여 3%에서, 건강보험 8조 2,413억원 의료급여 정부지출 5,109억원으로 추정되었다.

2. 치과의료비 연평균 증가율 10% 가정 시, 건강보험 수급권자와 의료급여 수급권자의 비율은 2022년 건강보험 0%, 의료급여 100%에서 건강보험 0원, 의료급여 정부지출 8,087억원, 2052년 건강보험 97%, 의료급여 3%에서, 건강보험 34조 8,580억원 의료급여 정부지출 2조 1,608억원으로 추정되었다.

이러한 결과를 통해 치과의료비 증가 속도를 통제하지 못하면 향후 매우 큰 치과의료비 부담이 남북한 모두에게 큰 사회적 부담으로 작용할 가능성이 있음을 확인할 수 있었다. 통일 이후의 재정적 충격을 최소화하고 효율적인 치과의료 시스템 통합을 촉진하기 위한 연구가 필요할 것이다. 더불어 통일 이후의 건강보험제도에 대한 연구의 확산을 위해서는 북한에 관한 정보접근이 상대적으로 쉬운 정부출연연구기관들을 비롯한 학계의 지속적인 관심과 후속연구가 필요하다.

이 논문은 2022년도 서울대학교 통일평화연구원의 재원으로 통일기반구축사업의 지원을 받아 수행된 결과물임.

Funding for this article was provided by the Institute for Peace and Unification Studies (IPUS) at Seoul National University under the project of “Laying the Groundwork for Unification”.

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