아동기와 청소년기는 이후 성인기의 구강 건강에 크게 영향을 줄 수 있는 시기로, 많은 나라에서 치아우식 예방 및 조기 치료 등의 공중 구강 보건사업을 통해 구강병의 발생을 억제하고자 노력하고 있다¹⁾. 구강 보건사업의 필요성은 특히 중저소득 국가에서 강조되고 있는데, 이는 21세기 들어 고소득 국가 아동의 치아우식은 감소하는 추세를 보이는 데 반해, 중저소득 국가 아동의 치아우식은 증가하거나 혹은 정체되어 있다는 연구 결과들이 보고되고 있기 때문이다²⁾.

대표적인 중저소득 국가인 필리핀의 경우, 인구의 대다수가 적절한 구강 치료가 시급히 필요한 상태에 놓인 것으로 나타났다. 이들은 구강 위생의 중요성에 대해 인지하고 있으나, 경제적 원인으로 인해 철저한 구강 관리를 하지 못하고 있다³⁾. 필리핀의 국가 구강 건강 조사 보고서에 따르면, 84.7%의 필리핀 아동이 긴급한 구강 치료가 필요한 상태에 놓여있으며, 이들은 적절한 치료를 받지 못해 입안의 통증이나 불편함을 느낀 채로 일상생활을 이어가고 있다⁴⁾. 따라서 필리핀과 같은 중저소득 국가 아동의 구강 건강 실태 조사와 이들의 구강 건강 증진을 위한 방안이 필요하다고 판단하여 본 연구를 진행하였다.

우리나라는 2010년 OECD DAC 가입 이후 지속적인 ODA 예산 확대를 통해 ODA 지원 규모 및 효과성을 높이기 위해 많은 노력을 기울여 왔다. 2022년 우리나라 총 ODA 지원 규모는 2,810백만 불이었으며, ODA/GNI 규모는 역대 최고치인 0.17%를 기록하기도 하였다⁵⁾. 그러나 2015년 이후 국제개발협력 패러다임이 ‘새천년 개발목표’에서 ‘지속가능한 개발목표’로 변화됨에 따라 우리나라의 국제개발협력 정책 방향은 점차 변화하는 추세다. 원조 자체의 효과가 있었는지에 관한 ‘원조의 효과성’을 넘어, 수혜자가 궁극적으로 더 나은 삶의 질을 누릴 수 있도록 여건이 개선되었는지에 관한 ‘개발의 효과성’이 요구되는 것이다⁶⁾. 현재 수행되고 있는 보건의료 분야 국제개발협력 사업은 의료봉사가 다수를 차지한다. 개발도상국의 낙후된 지역에 의사 및 보건의료인력을 초청하여 단기 의료봉사 혹은 긴급구호 방식으로 사업이 이루어지고 있다. 그러나 이런 단기 의료 봉사는 개발도상국의 적절한 수요를 파악하지 못한다면 일회성 사업으로 끝날 수 있다는 한계를 가진다⁷⁾. 따라서 개발도상국의 실태와 수요를 충분히 파악하여 지속가능성을 가진 효과적인 사업을 마련해야 할 필요성이 존재한다.

지난 몇몇 연구가 아동의 구강 건강을 효율적으로 관리하는 방안에 대해 고찰하였고, 학교 기반의 구강건강 관리 사업이 구강병 예방과 관리에 효과적일 것이라는 견해를 제시하였다⁸⁾. 국내에서도 이와 관련된 연구가 진행되었으며, 구강보건실 설치 학교와 미설치 학교의 아동들을 비교하여 학교 구강보건실 운영이 학생들의 우식 유병률을 낮춘다는 연구 결과를 제시하기도 하였다⁹⁾. 따라서 본 연구에서는 대표적인 중저소득 국가인 필리핀 아동들의 구강건강 실태를 분석하고, 필리핀 현지 학교의 학교 기반의 구강 서비스가 학생들의 구강건강에 미치는 효과를 분석하고자 한다. 입학 후 한 달이 지나지 않아 학교 치과 서비스의 수혜를 거의 입지 못한 7학년 신입생과 입학 후 1년이 지나 학교 치과 서비스를 경험한 8학년 재학생들의 비교를 통해 학교 기반의 치과 진료가 아동 구강건강에 미치는 영향을 파악하는 것이 본 연구의 목적이다.

본 연구의 가설은 학교 치과 진료소가 아동의 우식 유병률을 줄이는데 기여한다는 것이다. 이 가설을 검증하기 위하여 학교 치과진료소가 실제로 학생들의 구강건강 개선에 도움이 될 수 있는지를 확인하고자 한다. 만일 학교 기반 구강 서비스의 실제 효과를 확인한다면, 이를 필리핀 외의 다른 중저소득 국가나 아동 구강건강이 좋지 않은 국가에도 적용하는 방안을 제안하고자 한다.

1. 연구대상

연구대상으로 선정한 필리핀 학교는 가톨릭 재단의 후원으로 운영되는 기숙학교이며, 필리핀 전역에서 선발된 저소득층 학생들이 재학 중이다. 또한 해당 학교에는 학생들을 위한 치과 시설이 존재하여 상근치과의사가 상시 진료를 수행한다는 특징을 가진다. 상시 진료의 범위는 발치와 우식 부위 충전 치료이며, 이 외에도 양치 교육을 포함한 충치 예방 프로그램을 진행하였다.

본 연구의 연구대상은 필리핀 일개 학교의 7학년, 8학년 재학생이다. 연구대상이 되는 인원은 총 980명(7학년 신입생 471명, 8학년 재학생 509명)으로, 총 23개 학급을 대상으로 연구를 진행하였다. 분석을 위한 데이터는 마닐라 소재의 필리핀 현지 학교에 직접 방문하여 얻었으며, 7학년 신입생과 8학년 재학생 전원을 대상으로 구강검진을 진행하였다.

2. 변수설정

구강 검사는 WHO 치아 검사 기준에 의거, 다수의 구강건강 실태 조사 참여 경험이 있는 조사자가 진행하였으며, 명백한 와동과 연화치질이 관찰되는 치아우식과 충전, 상실 치아를 기록하였다. 학교 치과진료소의 진료 당사자가 효과평가를 하는 것은 맹검에 위배될 수 있기에, 학교치과진료소 외부의 본 연구진에 의하여 실태조사를 진행하였다. 2명의 치과의사 조사자와 2명의 보조인력이 2023년 8월 3, 4일 양일에 걸쳐 본 실태 조사를 진행하였다.

구강검진을 통해 치아 우식, 치아 외상 등의 치아 상태와 잇몸 건강 상태 등의 자료를 얻고, 그 결과를 바탕으로 아동들의 영구치우식률, 영구치우식경험률의 빈도를 분석하였다. 또한 우식유병영구치의 개수와 우식경험영구치지수(DMF, Decayed, Missing and Filled teeth index), Significant Caries index (SiC), 우식경험영구치 대비 우식경험충전치아의 비율(F/DMF), 우식경험영구치 대비 미충전우식영구치의 비율(D/DMF)을 산출하여 집단 간 평균과 분산을 비교하였다.

3. 자료 분석

본 연구는 SAS 통계분석 프로그램을 사용하여 진행되었다. 영구치우식유병 여부와 영구치우식경험 여부에 대해서는 빈도 차이를 확인하기 위해 chi-square test 교차분석을 하였으며, 우식유병영구치수, 우식경험영구치수, SiC, F/DMF, D/DMF에 대해서는 이들 평균 사이에 학년 별로 유의미한 차이가 존재하는지 확인하고자 t-test 분석을 진행하였다. 모든 통계 분석은 SAS 통계 프로그램을 사용하여 진행되었으며, 통계적 유의성 판정을 위한 유의수준은 0.05로 설정하였다.

4. 윤리적 고려사항

본 연구는 서울대학교 치의학대학원의 연구윤리심의위원회(IRB) 심사에 따라 연구 진행을 승인받아 수행되었다(IRB No.: S-D20240010).

진료를 받지 못한 7학년 학생들과 진료를 받은 8학년 학생들 사이에 유의미한 차이가 존재하는지 확인하고자 관련 분석을 진행하였으며, 그 결과는 아래의 Table 1에서 나타내고 있다.

Table 1 . Status of oral health by grade

Variables	Nationality		P-value
	Philippines 7th (N=471)	Philippines 8th (N=509)
Having dental caries			<0.01
No	179 (38.00)	370 (72.69)
Yes	292 (62.00)	139 (27.31)
Having experience of dental caries			0.66
No	157 (33.33)	163 (32.02)
Yes	314 (66.67)	346 (67.98)
	Mean (SD)	Mean (SD)
Numbers of dental caries	1.47 (1.84)	0.49 (1.02)	<0.01
DMF	1.69 (1.98)	1.79 (1.91)	0.44
Significant caries index (SiC)	3.14 (1.98)	3.19 (1.73)	0.78
Proportion of DMF filled (F/DMF)	0.01 (0.09)	0.40 (0.41)	<0.01
Proportion of DMF decay (D/DMF)	0.86 (0.29)	0.22 (0.31)	<0.01

Table 1을 살펴보면, 7학년 신입생과 8학년 재학생에서 영구치우식경험자율은 차이를 보이지 않았으나 영구치우식유병자율은 각각 62%, 27.31%로 유의미한 차이를 보였다. 우식유병영구치지수 역시 7학년 1.47개, 8학년 0.49개로 구강 서비스를 받은 학생들이 유의미하게 낮은 개수를 보인다는 것을 확인할 수 있었다. DMF와 SiC는 차이를 두 집단 간 보이지 않았으며, 우식경험영구치 대비 우식경험충전치아의 비율(F/DMF)은 재학생에서 더 높고, 우식경험영구치 대비 미충전우식영구치의 비율(D/DMF)은 신입생에서 더 높게 나타났다. 연구대상 아동들이 필리핀이라는 같은 지역에 살고 있으며, 비슷한 소득 수준임을 고려하였을 때, 이들의 구강건강에 차이가 나타난 가장 큰 원인은 교내에 존재하는 치과 진료소일 가능성이 크다. 7학년 학생과 8학년 학생들 간의 비교를 통해 1년간의 치과 진료 서비스가 학생들의 구강건강에 미치는 영향을 확인할 수 있었다.

연구 수행을 통해 다음의 결과를 얻을 수 있었다. 첫째, 구강 서비스를 받지 않았던 필리핀 7학년 학생들은 높은 우식유병률과 우식유병영구치지수를 보였다. 필리핀과 같은 중저소득 국가의 구강건강 상태가 좋지 않음을 나타내는 선행 연구들이 존재하며^10,11), 본 연구의 결과 역시 기존 연구의 결과와 일치함을 확인하였다. 필리핀 외의 다른 중저소득 국가의 구강건강 상태 역시 양호하지 않은 것으로 드러났는데, 몽골 12세 아동의 평균 DMF 지수는 2.37로 나타났으며, 77%의 아동이 치아 우식 경험이 있다고 응답하였다¹²⁾. 또 다른 중저소득국가인 인도네시아의 경우 3.2의 DMF 지수를 나타냈다¹³⁾. 그에 반해 OECD 국가들의 DMF 지수는 평균 1.2개로, 중저소득 국가보다 낮은 수치를 나타냈다¹⁴⁾. 북한의 12세 아동의 경우 38.46%의 우식유병률을 나타내 남한의 6.9%에 비해 5배 높은 수치를 나타내기도 하였다¹⁵⁾. 국가별 소득에 따라 이러한 차이가 나타나는데는 다양한 원인이 작용한다. 국가의 구강 관리 서비스, 구강건강 관련 정책, 구강보건 지출액 비중, 구강 건강 교육, 문화적 배경, 식습관, 가정환경, 소득 등의 요인이 작용했을 것이라고 판단되며, 따라서 이러한 격차를 줄이기 위해서 필리핀을 포함한 여러 중저소득 국가에 체계적인 구강 관리 서비스 도입이 필요하다.

둘째, 필리핀 8학년 아동이 7학년 아동보다 높은 F/DMF 수치를 보였다. 필리핀 7학년 아동의 높은 영구치우식유병자율과 낮은 F/DMF 수치를 통해 이들이 치료받지 못한 우식 영구치를 가지고 있음을 알 수 있다. 국가의 보건제도가 낮은 F/DMF 수치에 영향을 미쳤을 가능성이 존재한다. 높은 치아치료율을 보이는 우리나라의 경우, 소아 청소년의 구강건강 증진을 위한 건강보험 보장성 확대가 단계적으로 이루어져 왔다. 2009년에는 만 6세부터 14세의 제1대구치에 한해 치아 홈 메우기의 보험 적용을 시작하였으며, 이후 그 효과가 입증되며 만 18세 이하 소아 청소년의 제1, 2대구치에 대한 건강보험 급여가 본인부담금 10% 보장으로 확대되기도 하였다. 또한 2019년에는 만 12세 이하 영구치에 대해 광중합형 복합레진 충전의 건강보험 급여화가 시행되었다¹⁶⁾. 광중합형 복합레진 충전 치료의 급여화가 시작된 이후 충전 치료 시행 횟수는 전년도 대비 144.85%의 증가율을 나타냈다. 한국에서 시행된 건강보험 정책들은 연간 치과 외래 이용률 증가와 국민의 치과의료 접근성 향상이라는 결과를 낳았으며, 국민 구강건강증진에 기여하였다¹⁷⁾. 필리핀 역시 1995년 건강보험체계를 도입한 이후, UHC (Universal Health Coverage) 달성을 위한 여러 법안을 발의하는 등 정책적 변화를 모색하고자 했다. 그러나 국가에서 투입한 재원의 양에 비해 실제 필리핀 국민이 얻는 편익은 크지 못하다는 평가를 받고 있는데, 이는 분권화 되어있는 필리핀 거버넌스의 특성으로 인한 것으로 판단된다. 분권화로 인해 국가 정책이 지역사회 수준까지 내려가지 못하는 것이다¹⁸⁾. 또한 치과의사의 불균형 문제 역시 필리핀이 해결해야 할 과제로 남아있다¹⁹⁾. 치과의사의 불균형으로 인해 치과에 접근하기 어려운 사람들은 자연스레 치료를 미루게 되고, 우식유병률은 계속해서 증가하게 되는 것이다. 필리핀의 구강건강 증진을 위하여 다방면의 변화가 필요할 것으로 보인다.

셋째, Table 1을 통해 학교에 1년 넘게 재학하며 교내의 구강 진료 서비스를 받아온 8학년과 입학한 지 한 달이 되지 않은 7학년 사이의 유의미한 차이와 그에 따른 교내 구강 진료 서비스의 효과를 확인할 수 있었다. 신입생들과 재학생들의 우식경험률에는 차이가 존재하지 않았으나, 우식유병률과 F/DMF, D/DMF에서 차이를 나타냈다. 두 집단이 비슷한 비율로 우식을 경험하였으나, 재학생은 신입생과 달리 우식영구치를 치료하였기 때문에 낮은 우식유병률을 보인다는 것을 알 수 있다. 이러한 결과는 우리나라 학교를 대상으로 진행된 선행연구들의 결과와 일치한다. 학교 구강보건실이 운영되고 있는 김천시 소재 3개의 초등학교와 구강보건사업의 수혜를 받지 못한 3개의 초등학교 학생을 대상으로 연구를 진행한 결과, 실험군에서 학년별 우식경험유치수와 우식영구치수가 줄어든 것을 확인할 수 있었다²⁰⁾. 김제시 소재의 학교를 대상으로 진행된 다른 연구에서도 학교구강보건실이 설치된 학교의 학생들이 그렇지 않은 학생들에 비해 유의미하게 낮은 영구치우식경험자율, 우식경험영구치율, 우식경험영구치지수를 보였다²¹⁾. 위 연구들은 학교 치과진료소 운영이 아동의 구강병 관리에 효과적이며, 계속구강관리사업 시행 확대를 통해 학령기 아동의 구강건강관리 및 예방에 힘써야 함을 주장하였다. 학교구강보건실 운영이 제도적으로 정착할 수 있도록 후속 연구가 더욱 활발히 이루어져야 함을 제안하기도 하였다.

본 연구에서 구강건강 증진의 방안으로 제시하는 학교 치과 진료소 제도를 실제로 시행 중인 국가들이 있다. 뉴질랜드는 1923년 세계 최초로 초등학교 내 구강보건실을 설치하였으며, 현재 전국의 초등학교로 그 규모를 확대하여 학교 구강보건실을 운영하고 있다²²⁾. 싱가포르 역시 모든 초등학교에 구강보건실을 설치하여 계속구강건강관리사업을 진행하는 중이다. 중학교와 고등학교의 경우에는 이동구강 사업팀을 꾸려 이들이 한 학교에 약 4개월간 머무르는 방식으로 학생들의 구강 관리를 진행하고 있다²²⁾. 말레이시아는 1948년 학교 구강보건실 사업을 시작하였으며, 2016년 기준 96.1%의 초등학교에서 이를 운영 중이다. 현재도 1년 주기의 꾸준한 계속구강건강관리사업을 시행하는 중이다²²⁾. 쿠바의 경우, 학교 치과 진료소에 치과의사가 상근하여 학생들에게 치과 검진과 상담 등을 시행하고 있으며, 이런 노력으로 쿠바 12세 아동의 DMF 지수는 고소득 국가와 비슷한 수준을 나타내고 있다²³⁾. 이 외에도 호주, 북아일랜드, 핀란드, 스웨덴, 덴마크, 노르웨이 등에서도 전국 초등학교에 구강보건실이 설치 운영되고 있다.

그러나 우리나라에서 시행되고 있는 구강보건실 사업의 경우 일부 초등학교와 특수학교에만 한정되어 있을 뿐 아니라, 보건소의 치과의사와 치위생사가 출장 업무를 수행한다는 한계를 가진다²⁴⁾. 한국이 필리핀과 비교하였을 때는 구강건강이 양호한 편이지만, OECD 국가에 비해서는 높은 DMF 수치를 보이는 등 비교적 좋지 않은 구강 상태를 나타낸다. 따라서 필리핀 등의 중저소득 국가 외에, 한국 아동들의 구강건강 증진을 위해서도 상근치과의사가 상시 진료를 수행하는 학교 치과 진료소가 필요할 것으로 판단된다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 단면조사로 진행되어 다른 학년의 결과를 비교했다는 한계를 가진다. 단면조사가 아닌 장기간의 추적조사가 이루어진다면 더욱 유의미한 결과를 얻을 수 있을 것으로 보인다. 동일 집단을 몇 년간 관찰하며 치과 진료소 도입 전후의 구강건강 상태를 비교할 수 있다면 더욱 정확한 결과를 얻을 수 있을 것이다. 둘째, 본 연구는 필리핀 일개 학교만을 연구대상으로 선정하여 진행되었다. 다른 지역의 학교도 연구 범위에 포함하여 비교분석을 수행한다면 학교 치과 진료소의 효과를 분명하게 확인할 수 있을 것이다. 우리나라 학교를 대상으로 진행된 선행 연구가 존재하지만, 충분한 원자료를 제공하지는 않아 직접 비교를 수행하지 못했다는 한계를 가진다. 셋째, 본 연구는 건강치아지수(T-health index)를 고려하지 못하였다. 건강치아지수는 건전 치아, 충전된 치아 그리고 우식이 있는 치아의 가중 평균으로 정의된다. 이 지표는 현재 치아의 기능 및 건강 상태를 보다 명확히 나타낼 수 있는 지수이며, 치과 진료와 그에 관련된 여러 요소를 분석할 때 유용한 지수라고 평가된다²⁵⁾. 해당 내용을 추가 분석한다면 더욱 풍부한 연구가 될 것이다.

결론적으로, 본 연구는 학교 기반의 치과 진료소가 필리핀 아동의 우식유병률과 우식유병영구치 지수를 유의미하게 낮춤을 확인하였다. 따라서 중저소득 국가에서 학교 치과 진료소를 확대 실시하고 효율적인 운영을 위한 시스템을 구축한다면 아동들의 구강건강 증진에 기여할 수 있을 것이다. 특히 중저소득 국가의 경우, 경제적, 사회적 원인으로 인하여 치과 진료 서비스를 접하기 어려운 아동들이 많기에 학교 시설을 통해 쉽게 진료를 받을 수 있다면 유의미한 구강건강 증진을 이뤄낼 수 있을 것이다. 구강검진, 치과 진료와 더불어 아동들을 위한 적합한 구강 보건 교육 역시 아동의 구강건강 증진에 도움을 줄 것으로 기대된다.

추가적으로, OECD의 통계에 따르면 대한민국의 우식경험영구치지수는 OECD 평균보다 높게 나타났다. 우리나라 역시 아동의 구강건강 관리 문제를 소홀히 할 수 없는 상황에 놓여있는 것이다. 따라서 본 연구에서 제시한 학교 기반의 치과 진료소를 우리나라에도 적용하여 실시한다면 한국 아동의 우식유병률 역시 감소할 것으로 판단된다. 올바른 교육과 철저한 예방, 그리고 학교 기반의 구강 관리 시스템이 아동들의 구강건강 상태를 개선할 수 있을 것이다.

이 연구의 조사를 수행한 서울대학교의 HDH, 경북대학교의 SHI께 감사의 말씀을 전합니다.