세계보건기구(WHO)에 따르면 65세 이상 인구가 7%, 14%, 21%를 초과하면 각각 ‘고령화 사회’, ‘고령사회’, ‘초고령사회’로 규정한다. 세계 대부분 국가에서 인구 중 노인 인구의 수와 비율이 증가하고 있으며, 65세 이상 인구는 다른 모든 연령층보다 빠르게 증가하고 있다¹⁾. 우리나라는 2017년에 고령사회로 진입했으며, 빠른 속도로 고령 인구가 증가하여 2025년이 되면 초고령사회로 진입할 것으로 예상된다. 노인은 다양한 만성 질환을 겪게 되며 대다수는 고혈압, 당뇨병, 심장병, 결핵 등의 병력을 지니고 있다²⁾. 또한, 현재 인구학적 변화 과정에서 만성신장질환을 비롯한 연령 관련 동반질환이 필연적으로 증가할 것으로 예상된다³⁾.

만성신장질환은 다양한 원인에 의해 수개월 또는 수년에 걸쳐 신장에 구조적, 기능적 변화가 나타나는 진행성 질환으로 세계적인 공중 보건 문제이다⁴⁾. 만성신장질환 유병률은 2040년까지 급격히 증가하여 전 세계적으로 5번째 조기 사망 원인이 될 것으로 추정된다⁵⁾. 만성신장질환의 대표적 원인으로는 당뇨병, 고혈압 등이 있으며, 빈혈, 골 질환, 심혈관 질환 및 암 위험 증가와 같은 합병증이 나타난다⁶⁾.

국제 가이드라인에서 만성신장질환은 사구체 여과율이 1.73 m² 당 60 ml/min 미만이거나 신장 손상의 지표가 3개월 이상 지속되는 신장 기능 감소로 정의하고 있다⁶⁾. 연령이 증가함에 따라 사구체 여과율은 점진적으로 감소하고 만성신장질환의 유병률은 증가한다⁷⁾. Douville 등⁸⁾의 연구에서는 사구체 여과율이 60세 이후부터 80세 이상까지 정체기 없이 꾸준히 감소함을 보고했다. 만성신장질환 환자는 인산칼슘 대사 장애가 발생하여 신장 기능이 저하됨에 따라 뼈의 구조적 완전성에 악영향을 미칠 수 있다⁹⁾.

치아 상실은 비가역적인 치조골 흡수를 초래하며¹⁰⁾, 저작 기능 및 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다¹¹⁾. 잔존 치아 수는 성인의 구강건강을 나타내는 주요 지표 중 하나로 인종, 사회경제적 지위의 불균형과 같은 여러 요인에 의해 영향을 받는다¹²⁾. 70세 이상 노인에서 소득수준을 5분위수로 나눴을 때, 최저분위수와 최고분위수의 20개 이상 치아 보유율의 격차는 2007년에서 2018년까지 4.3% 증가했다¹³⁾. 치아 수의 감소는 인지 기능저하 위험과도 연관이 있으며, 인지 기능저하로 인한 사망자는 계속 증가하고 있다¹⁴⁾. 이러한 결과는 잔존 치아 수의 감소가 수명 단축의 예측 인자로 작용할 수 있으며, 노화 및 긴 수명을 나타내는 지표가 될 수 있음을 시사한다.

선행 연구에서 신장 기능이 저하되는 경우 골 재형성 장애, 골 기질의 광화 작용 결함 및 골 소실 등이 발생한다고 보고하였다⁹⁾. 만 19세 이상 성인을 대상으로 한 단면연구에서는 만성신장질환을 MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) 방정식을 이용하여 정의하였으며, 연구 결과 치아 상실의 심각도는 신장질환에 대한 독립적인 위험 지표로 간주될 수 있다고 보고하였다¹⁵⁾. 5년에 걸친 일본의 종적 연구에서는 치아수와 혈청 시스타틴 C 수치의 음의 상관관계를 보고하였다¹⁶⁾.

노인의 만성신장질환과 치아 상실의 위험이 증가하고 있음에도 불구하고 기존 연구 들은 연구 대상 연령이 만 19-74세^15,16)로 일정하지 않다. 이러한 연령 기준은 노인의 만성신장질환과 치아 상실의 연관성을 비교하는데 한계가 있기 때문에 현재 노인을 규정하는 기준 연령인 만 65세 이상을 대상으로 한 연구가 필요하다. 또한, 만성신장질환의 정의를 MDRD 방정식¹⁵⁾이나 혈청 시스타틴 C 수치¹⁶⁾로 계산하였다. 신장 기능을 평가하는 다양한 방정식은 연구 결과에 영향을 미칠 수 있기 때문에 방정식을 통일 시킬 필요가 있다. 최근 2021년에는 국제적으로 인종 정보를 제외하고, 연령 및 성별을 보정하는 새로운 CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) 2021 방정식이 제시되었다¹⁷⁾. CKD-EPI 2021 방정식의 사용이 권고되고 있음에도 불구하고 이를 사용하여 정의한 만성신장질환과 구강건강의 연관성을 분석한 연구는 현재 이루어지지 않은 상태이다.

따라서 본 연구에서는 CKD-EPI 2021 방정식을 이용하여 만성신장질환을 정의한 후, 65세 이상 노인의 만성신장질환과 잔존 치아 수의 연관성을 평가하고자 하였다.

1. 연구대상

본 연구는 국민건강영양조사 제7기(2016-2018년) 자료를 이용하였다. 제7기 국민건강영양조사는 질병관리청 연구윤리심의위원회 승인(2018-01-03-P-A)을 받아 수행하였다. 참여한 총 대상자는 16,489명이었으며, 이 중 결측치가 없는 만 65세 이상 노인 2,419명을 대상으로 분석을 실시하였다.

2. 연구도구

2.1. 잔존 치아 수

잔존 치아 수는 우식경험상실치면, 우식비경험상실치면, 미맹출치면은 치아가 없는 것으로 분류하여 제 3 대구치를 제외한 28개의 치아를 합산하였다. 그 후 잔존 치아 수는 20개 이상, 20개 미만으로 구분하였다. 구강검진은 구강검사 질관리를 위한 전문조사원의 교육훈련이 실시되었으며, 연구자의 신뢰성을 검증하기 위한 Kappa 값을 계산하였다. 치아상태 항목 일치도 결과 2016년부터 2018년까지 모두 0.83 이상으로 나타났다^18-20).

2.2. 만성신장질환

만성신장질환은 CKD-EPI 2021 방정식¹⁷⁾을 이용하여 계산한 후 추정 사구체 여과율이 60 ml/min/1.73 m² 미만인 경우로 정의하였다.

2.3. 공변량

본 연구는 이전 연구^21,22)에서 사용한 공변량을 수정·보완하여 사용하였다. 인구사회학적 요인으로 성별, 연령, 소득수준, 교육수준을 선정하였다. 성별은 남성, 여성으로 구분하였으며, 소득수준은 가구소득의 사분위수 기준 금액에 따라 하, 중하, 중상, 상으로 구분하였고, 교육수준은 초등학교 졸업 이하, 중학교 졸업, 고등학교 졸업, 대학교 졸업 이상으로 구분하였다. 일반건강행태 요인으로 흡연, 음주, 체질량지수, 고혈압, 당뇨병을 선정하였다. 흡연은 현재 흡연, 과거 흡연, 비흡연, 음주는 월간음주율에 따라 예, 아니오로 구분하였으며, 체질량 지수는 체중(kg)/신장² (m)² 공식을 이용하여 BMI<18.5 kg/m², 18.5 kg/m²≤BMI<25.0 kg/m², BMI≥25 kg/m²로 분류하였다. 고혈압은 수축기 혈압이 ≥140 mmHg 또는 이완기 혈압이 ≥90 mmHg이거나 고혈압 약물을 복용 중인 경우로 정의하였다. 당뇨병은 공복혈당이 ≥126 mg/dl이거나 의사 진단을 받은 경우 또는 혈당강하제를 복용하거나 인슐린주사 투여를 받은 사람으로 정의하였다. 구강건강행태 요인으로 최근 1년간 구강검진 여부, 일일 칫솔질 횟수, 구강관리용품 사용을 선정하였다. 구강검진 여부는 최근 1년간 구강검진 유무에 따라 예, 아니오로 구분하였으며, 일일 칫솔질 횟수는 3회 이상, 3회 미만으로 분류하였고, 구강관리용품은 치간칫솔과 치실 중 하나라도 사용하는 경우 예, 사용하지 않는 경우 아니오로 구분하였다.

3. 자료분석

국민건강영양조사는 복합표본설계방법으로 추출되었기 때문에 복합표본분석을 사용하였다. 대상자의 잔존 치아 수에 따른 일반적인 특성 및 만성신장질환 유병률은 카이제곱검정 및 t-검정을 실시하였다. 범주형 변수는 N (%), 연속형 변수는 mean±SE (standard error)로 표시하였다. 만성신장질환이 치아 상실에 미치는 영향을 조사하기 위해 복합 표본 다중 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 모델 1은 인구사회학적 요인(성별, 연령, 교육수준, 소득수준)을 보정하였다. 모델 2는 모델 1에서 보정한 변수와 일반적건강행태(흡연, 음주, 고혈압, 당뇨병, 체질량지수) 요인을 추가적으로 보정하였으며, 모델 3은 모델 2에서 보정한 변수와 구강건강행태 관련 요인(일일 칫솔질 횟수, 구강보조용품 사용, 최근 1년간 구강검진 여부)을 추가적으로 보정하였다. 자료는 SAS 9.4 software (SAS Institute, inc., Cary, NC, USA) 프로그램을 사용하여 분석하였다. 모든 분석에서 통계적 유의 수준은 P<0.05로 설정하였다.

1. 잔존 치아 수에 따른 일반적 특성

잔존 치아 수에 따른 일반적 특성의 결과는 다음과 같다(Table 1). 잔존 치아 수가 20개 미만인 경우 대상자의 연령은 높았으며, 소득수준 및 교육수준이 유의하게 낮았다(P<0.05). 1년 이내 구강검진, 일일 칫솔질 횟수, 구강용품 사용은 잔존 치아 수가 20개 미만인 경우 유의하게 낮았다(P<0.05). 고혈압 있는 참가자의 비율은 잔존 치아 수가 20개 미만인 경우 유의하게 높았다(P<0.05).

Table 1 . Participant characteristics

Classification	Number of present teeth		P
	≥20 (N=1,408)	<20 (N=1,011)
Age			<.001
Mean±SE	70.6±0.1	72.3±0.2
Sex			0.426
Men	611 (42.9)	468 (44.8)
Women	797 (57.1)	543 (55.2)
Household income			<.001
Q1	536 (37.9)	548 (52.7)
Q2	426 (29.4)	266 (26.7)
Q3	266 (19.4)	138 (14.4)
Q4	180 (13.3)	59 (6.2)
Education			<.001
≥University	701 (48.2)	649 (63.6)
High school	238 (17.5)	156 (15.6)
Middle school	288 (19.6)	145 (14.6)
≤Elementary school	181 (14.7)	61 (6.2)
Drinking			0.777
No	526 (37.5)	376 (38.1)
Yes	882 (62.5)	635 (61.9)
Smoking			<.001
Current	81 (5.8)	150 (6.1)
Past	392 (27.9)	288 (26.2)
No	935 (66.3)	573 (57.7)
Body mass index (kg/m2)			0.029
≥25	575 (39.2)	379 (36.9)
18.5-25	815 (59.6)	605 (60.0)
<18.5	18 (1.2)	27 (3.1)
Hypertension			0.016
Yes	851 (58.1)	646 (64.0)
No	557 (41.9)	365 (36.0)
Diabetes mellitus			0.118
Yes	358 (23.9)	290 (27.2)
No	1,050 (76.1)	721 (72.8)
Oral exam within 1 year			<.001
Yes	439 (31.6)	208 (22.0)
No	969 (68.4)	803 (78.0)
Daily toothbrushing frequency			<.001
≥3	561 (40.8)	321 (32.7)
<3	847 (59.2)	690 (67.3)
Hygiene products			<.001
Use	275 (19.4)	141 (13.4)
Non-use	1,133 (80.6)	870 (86.6)

Data are presented as mean±SE or N (%).

2. 만성신장질환 유병률

잔존 치아 수에 따른 만성신장질환 상태를 확인한 결과는 다음과 같다(Table 2). 만성신장질환이 있는 사람의 평균 추정 사구체 여과율은 48.5±1.0로 나타났으며, 만성신장질환이 없는 사람의 평균 추정 사구체 여과율은 86.5±0.3로 나타났다(P<0.05). 만성신장질환 유병률은 잔존 치아 수가 20개 이상일 때 4.9%, 잔존 치아 수가 20개 미만일 때 8.9%로 나타났다.

Table 2 . Prevalence of chronic kidney disease

Variables	Chronic kidney disease		P
	Yes	No
eGFR (ml/min/1.73 m2)
Mean±SE	48.5±1.0	86.5±0.3	<.001
Number of present teeth
≥20	74 (4.9)	1,334 (95.1)	0.001
<20	89 (8.9)	922 (91.1)

Data are presented as mean ± SE or N (%).

eGFR: estimated glomerular filtration rate.

3. 만성신장질환이 치아 상실에 미치는 영향

만성신장질환이 치아 상실에 미치는 영향은 다음과 같다(Table 3). 보정을 하지 않은 모델 1에서 만성신장질환은 잔존 치아 수가 20개 미만일 위험의 교차비가 1.88배로 나타났다(95% CI 1.30-2.74). 모든 공변량을 보정한 모델 4에서 만성신장질환은 잔존 치아 수가 20개 미만일 위험의 교차비가 1.53배로 나타났다(95% CI 1.01-2.30).

Table 3 . Multivariate logistic regression of tooth loss according to chronic kidney disease

Classification	Crude OR (95% CI)	Model 1 OR (95% CI)	Model 2 OR (95% CI)	Model 3 OR (95% CI)
Chronic kidney disease
No	1	1	1	1
Yes	1.88 (1.30-2.74)	1.62 (1.11-2.36)	1.54 (1.03-2.31)	1.53 (1.01-2.30)

Model 1: adjusted for sex, age, education, and household income; Model 2: adjusted for all variables in model 1 and hypertension, body mass index, drinking, smoking, and diabetes mellitus; Model 3: adjusted for all variables in model 2 and oral exam within 1 year, daily toothbrushing frequency, and the use of hygiene products.

본 연구는 목적은 한국 노인의 만성신장질환과 치아 상실의 연관성을 확인하는 것이다. 우리가 아는 한, CKD-EPI 2021 방정식을 이용하여 노인의 만성신장질환을 정의한 후 치아 상실의 연관성을 분석한 연구는 이전에 없다.

본 연구에서 만성신장질환 유병률을 확인한 결과, 잔존 치아 수가 20개 미만일 때 잔존 치아 수가 20개 이상인 경우보다 약 2배 높았다(Table 2) (P<0.05). 만성신장질환 환자는 구강건강관리 행태가 좋지 않다. 이전 연구에서 만성신장질환 환자는 대조군에 비해 구강위생, 치은, 치주상태가 악화되었다²³⁾. 그럼에도 불구하고 만성신장질환 환자는 치과 치료를 덜 받는 경향이 있다. 만성신장질환 환자는 신장기능이 악화됨에 따라 1인당 연간 치과 이용률과 지출이 감소하였다²⁴⁾. 또한, 투석을 받는 경우에는 투석에 참여해야 하는 시간적 제약이 발생할 수 있다. 이러한 결과는 만성신장질환 유병 군에서 더 적은 잔존 치아 수의 결과를 뒷받침해준다.

본 연구는 노인에서 만성신장질환이 치아 상실에 미치는 영향을 확인하기 위해 4가지 모델을 구성하여 분석하였다. 그 결과 모든 공변량을 보정했을 때, 만성신장질환이 있는 경우 잔존 치아 수가 20개 미만의 교차비가 1.53배(95% CI 1.01-2.30)로 증가하였다(Table 3). 본 연구와 유사한 결과를 보고한 몇가지 연구가 있다. 국민건강영양조사 자료를 이용한 연구에서는 만 19세 이상 성인에서 신장질환 유무와 치아 개수가 반비례한다는 사실을 보고하였다¹⁵⁾. 또 다른 연구에서는 75세 이상의 여성에서 추정 사구체 여과율 < 60 ml/min/1.73 m² 및 소변 알부민-크레아티닌 비율 ≥ 30 mg/g을 만성신장질환으로 정의했을 때, 영구치 수와 연관이 있었다²⁵⁾. 55-74세 노인을 대상으로 한 연구에서 낮은 신장 기능을 나타내는 높은 혈청 시스타틴 C 수치는 치아 상실과 연관이 있는 것으로 나타났다¹⁶⁾. 본 연구는 한국에서 법률에 의거한 공식적인 노인 나이인 65세를 기준으로 확인 했다는 점에서 의미가 있다. 또한 노인에서 치아의 기능적인 역할을 유지하고 저작 능력이 좋은 것으로 평가하는 20개 치아 기준을 고려하여 분석하였다²⁶⁾.

성 호르몬은 노화와 함께 감소하고 낮은 테스토스테론 수치는 부정적인 신체 변화와 관련이 있다²⁷⁾. 최근 낮은 테스토스테론과 만성신장질환 사이에 양방향 연관성이 보고되었다. 만성신장질환 환자와 만성신장질환이 없는 대조군의 테스토스테론 수치를 비교했을 때 만성신장질환 환자에서 더 낮은 수치를 나타냈다²⁸⁾. 테스토스테론은 여성과 남성 모두에서 골 대사의 주요 조절자이다. 테스토스테론 결핍이 골밀도에 미치는 영향은 에스트로겐 결핍에 기인한다²⁹⁾. 여성에서 에스트로겐 감소는 골다공증 및 골밀도 감소로 이어질 수 있다³⁰⁾. 남성의 경우 테스토스테론이 정상 이하로 감소된 상태인 후기 발병 성선기능저하증은 골밀도 감소와 관련이 있다²⁹⁾. 이러한 골다공증과 골밀도 감소는 치조골의 미네랄 함량에 영향을 미칠 수 있다³¹⁾. 이와 같은 근거들은 노인에서 성 호르몬 감소는 만성신장질환 환자의 치조골 미네랄 소실을 초래하며, 치아 상실에 영향을 주었을 것이라고 생각된다.

본 연구의 결과를 통해 한국 노인의 만성신장질환과 20개 미만의 잔존 치아 수는 연관이 있는 것으로 나타났으며, 이러한 결과는 노인에서 만성신장질환이 치아 상실의 위험 요소임을 시사한다. 따라서 만성신장질환이 있는 노인을 대상으로 구강건강을 개선하기 위한 구강 교육 프로그램과 전신건강관리 방안을 연계하기 위한 노력이 필요할 것이라고 사료된다.

현재 연구는 몇 가지 한계점이 있다. 첫째, 단면 연구이기 때문에 만성신장질환 및 치아 상실의 발생 시기와 발병 후 지속시간을 고려할 수 없으며, 인과관계를 제시할 수 없다. 이는 추후 종적 연구를 통해 보완할 필요가 있다. 둘째, 연구에서 사용된 변수 이외에 만성신장질환과 치아 상실 사이의 관계에 영향을 미칠 수 있는 다른 잠재적 요인이 있을 수 있다. 그러나 CKD-EPI 2021 크레아티닌 방정식을 이용하여 노인의 만성신장질환과 치아 상실의 연관성을 규명한 최초의 연구이며, 전 국민을 대표할 수 있는 국가 데이터로 분석에 표본 가중치 및 보정을 사용했다는 점에서 의미가 있다.

본 연구 결과, 65세 이상 노인에서 만성신장질환과 20개 미만 잔존 치아 수의 연관성을 확인하였다. 이는 노인에서 만성신장질환이 치아 상실의 위험 요소임을 시사하며, 이러한 유효성을 검증하기 위해 잠재적 교란 요인을 추가적으로 고려하여 종단적인 후속 연구가 필요하다. 또한, 향후 만성신장질환이 있는 노인을 대상으로 구강건강을 개선하기 위한 구강 교육 프로그램과 전신건강관리 방안을 연계하기 위한 노력이 필요할 것이라고 사료된다.

This study was financially supported by Chonnam National University (Grant number: 2021-2155).